平政辦發(fā)〔2015〕13號(hào)

白銀市平川區(qū)人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)平川區(qū)2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療

制度實(shí)施方案的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，區(qū)直各有關(guān)部門，區(qū)屬各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《平川區(qū)2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施方案》，印發(fā)給你們，請(qǐng)按照《方案》要求，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

白銀市平川區(qū)政府辦公室

2015年3月4日

平川區(qū)2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

實(shí)施方案

    為進(jìn)一步鞏固和完善我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）制度，完善補(bǔ)償機(jī)制，逐步提高保障水平和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，保障新農(nóng)合基金安全平穩(wěn)運(yùn)行，根據(jù)《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療深化支付方式改革實(shí)施方案（試行）》（甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕501號(hào)）、《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目（2015年版）》（甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕504號(hào)）和《白銀市衛(wèi)生計(jì)生委 白銀市財(cái)政局 白銀市民政局關(guān)于印發(fā)2015年度全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌工作及深化支付方式改革方案的通知》（市衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕1 號(hào)）精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，特制定本方案。

一、目標(biāo)任務(wù)

2015年，通過有效實(shí)施新農(nóng)合支付方式改革，落實(shí)分級(jí)診療和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，促進(jìn)病人合理分流,全面提高醫(yī)療資源綜合利用效率和基金使用效果。全區(qū)參合率提高到98%以上，政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比達(dá)到80%以上，實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)到60%以上，當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在15%以內(nèi)，歷年累計(jì)結(jié)余基金控制在當(dāng)年籌資總額的25%以下。

    二、籌資對(duì)象

    參合對(duì)象為本區(qū)農(nóng)村戶籍人口，以戶為單位收繳參合費(fèi)。允許尚未參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的失地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員及其子女、外出務(wù)工農(nóng)民、農(nóng)村家庭未就業(yè)的大中專院校畢業(yè)生等特殊群體自愿參加新農(nóng)合。

農(nóng)村五保戶、孤兒、低保戶中的一、二類對(duì)象等確實(shí)無力繳納個(gè)人參合費(fèi)用的農(nóng)民，由區(qū)民政部門資助參合。

三、籌資標(biāo)準(zhǔn)

2015年，全區(qū)新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)由上年每人390元提高到每人450元。其中政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到360元（中央和省級(jí)財(cái)政共承擔(dān)350元，市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政按照4:6的比例分別承擔(dān)4元和6元）；農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)90元。

四、籌資方式

農(nóng)民參合費(fèi)收繳由區(qū)政府負(fù)責(zé)，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、農(nóng)民自愿參合的原則，每年12月底完成下年度參合費(fèi)的收繳。要發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村委會(huì)的職能，做好新農(nóng)合政策的宣傳、參合資金收繳、基礎(chǔ)信息核實(shí)、基金支出監(jiān)督等工作。

區(qū)財(cái)政部門將本級(jí)政府補(bǔ)助資金納入財(cái)政預(yù)算，于3月底前按照參合人數(shù)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按時(shí)足額劃入?yún)^(qū)新農(nóng)合基金專戶。

合作醫(yī)療辦事機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi)按參合人數(shù)每人每年不低于1元的標(biāo)準(zhǔn)列入?yún)^(qū)財(cái)政預(yù)算，不得從新農(nóng)合基金中提取。

五、基金管理

    新農(nóng)合基金由中央、省、市、區(qū)四級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金和農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)兩部分組成，全部儲(chǔ)存到區(qū)財(cái)政局在農(nóng)行開設(shè)的平川區(qū)社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，利息納入統(tǒng)籌基金，區(qū)財(cái)政局按支出預(yù)算，每月劃轉(zhuǎn)新農(nóng)合補(bǔ)助資金。區(qū)合管辦負(fù)責(zé)審核并匯總住院和門診統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用，交區(qū)財(cái)政局審核無誤后，開具轉(zhuǎn)賬支票，轉(zhuǎn)入農(nóng)行新農(nóng)合支出戶，由區(qū)合管辦開轉(zhuǎn)賬支票將資金轉(zhuǎn)入各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)農(nóng)行新農(nóng)合專戶。新農(nóng)合基金必須?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，做到財(cái)政管錢不管事，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管事不管錢，實(shí)現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運(yùn)行。

六、基金劃分和使用

新農(nóng)合基金的使用堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余”的原則，合理分配基金。新農(nóng)合基金劃分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金三部分，歷年結(jié)余基金全部劃入當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金。住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互轉(zhuǎn)劃使用，確保資金最大使用效率，但總基金不得透支。

（一）補(bǔ)償模式。實(shí)行“住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌﹢大病商業(yè)保險(xiǎn)統(tǒng)籌”補(bǔ)償模式，住院統(tǒng)籌基金主要用于普通住院、正常分娩、單病種定額付費(fèi)、農(nóng)村重大疾病補(bǔ)償?shù)?；門診統(tǒng)籌基金主要用于普通門診和特殊病種門診的補(bǔ)償；大病商業(yè)保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于住院補(bǔ)償后，個(gè)人自付費(fèi)用超過5000元，5000元以上部分予以再次補(bǔ)助。

   （二）基金劃分標(biāo)準(zhǔn)。住院統(tǒng)籌基金按340元/人（含當(dāng)年風(fēng)險(xiǎn)基金）統(tǒng)籌；門診統(tǒng)籌基金按80元/人統(tǒng)籌（其中，門診普通疾病60元/人，門診特殊疾病20元/人）；大病商業(yè)保險(xiǎn)基金按30元/人統(tǒng)籌，直接由省財(cái)政廳提取。風(fēng)險(xiǎn)基金按照當(dāng)年籌資總額的10%提?。v年累計(jì)計(jì)算），并上繳市財(cái)政新農(nóng)合基金專戶，已達(dá)到當(dāng)年籌資總額10％的，不再提取，風(fēng)險(xiǎn)基金用于基金補(bǔ)償超支時(shí)調(diào)節(jié)使用。

    （三）補(bǔ)償范圍。新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。對(duì)國家、省、市有關(guān)政策規(guī)定的特殊補(bǔ)償項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行項(xiàng)目專項(xiàng)補(bǔ)助，剩余部分的醫(yī)藥費(fèi)用再按新農(nóng)合政策給予補(bǔ)償，但合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過住院封頂線和患者實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用。政府實(shí)施的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、基本藥物制度零差率補(bǔ)償?shù)人栀Y金不得從新農(nóng)合基金中支付。納入免費(fèi)治療的項(xiàng)目，不納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。

七、醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助辦法

（一）可補(bǔ)助醫(yī)藥費(fèi)范圍

 1.《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療目錄（2015年版）》（另行下文轉(zhuǎn)發(fā)）以內(nèi)規(guī)定符合補(bǔ)助的醫(yī)藥費(fèi)用等。

 2.參合農(nóng)民在生活、勞動(dòng)生產(chǎn)過程中（如使用架子車、三輪車、四輪車或騎自行車）所發(fā)生的意外受傷，經(jīng)醫(yī)院、村委會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦和區(qū)合管辦四級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)后，出具相關(guān)鑒定證明責(zé)任是本人的，按規(guī)定比例予以補(bǔ)助。

 3.《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥品目錄（2015年版）》以內(nèi)的藥品費(fèi)用和嚴(yán)重低蛋白血癥所用的白蛋白費(fèi)用按規(guī)定的比例予以補(bǔ)助。

 4.防止新生兒出生缺陷的檢查項(xiàng)目，新生兒苯丙酮尿癥篩查，新生兒甲狀腺功能低下篩查，新生兒聽力篩查按疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。

5.對(duì)假肢（國產(chǎn)）裝配、孤獨(dú)癥、智障、聽力言語殘疾兒童康復(fù)和肢殘矯治手術(shù)及康復(fù)訓(xùn)練等殘疾人醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目按疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。

（二）不予補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)范圍

1.新農(nóng)合基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用

（1）自殺、自殘的（精神病除外）；

（2）斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀(jì)所致傷病的；

 （3）交通事故（除補(bǔ)助范圍第2條外）、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的；

 （4）工傷明確由他方負(fù)責(zé)的；

 （5）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

2.綜合服務(wù)項(xiàng)目類

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