甘肅省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室文件

甘醫(yī)改辦發(fā)〔2014〕19號(hào)

關(guān)于在全省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知

省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位，各市州醫(yī)改辦:

為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)﹝2014﹞1號(hào)）精神，省政府辦公廳印發(fā)了《甘肅省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》（甘政辦發(fā)〔2014〕187號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》），決定在全省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。為確保此項(xiàng)工作順利開(kāi)展，省醫(yī)改辦經(jīng)商省人社、民政、財(cái)政、甘肅保監(jiān)局等部門(mén)同意，現(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下：

一、統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，抓好組織落實(shí)

建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度是新形勢(shì)下黨中央、國(guó)務(wù)院為切實(shí)解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問(wèn)題作出的重大決策。2013年，我省在慶陽(yáng)、定西、金昌三市開(kāi)展試點(diǎn)工作，從試點(diǎn)運(yùn)行情況看，城鄉(xiāng)居民因大病住院就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，因病致貧問(wèn)題得到有效緩解，受到了廣大群眾的普遍歡迎。各級(jí)政府要高度重視，把此項(xiàng)工作列入政府重要議事日程，作為當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要任務(wù)抓在手上，經(jīng)常督促、經(jīng)常過(guò)問(wèn)、經(jīng)常指導(dǎo)，切實(shí)抓好落實(shí)。各市州醫(yī)改辦要組織人社、財(cái)政、民政和衛(wèi)生計(jì)生等部門(mén)認(rèn)真學(xué)習(xí)《實(shí)施方案》，熟悉掌握政策要點(diǎn)，準(zhǔn)確把握政策內(nèi)涵，認(rèn)真組織實(shí)施，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作順利開(kāi)展。

二、強(qiáng)化部門(mén)配合，形成工作合力

省醫(yī)改辦在《關(guān)于進(jìn)一步做好甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2014〕7號(hào)）中對(duì)部門(mén)分工協(xié)作、制度銜接等方面提出了明確要求，各地醫(yī)改辦要牽頭建立部門(mén)協(xié)調(diào)工作機(jī)制，加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成工作合力。衛(wèi)生計(jì)生和人社部門(mén)要督促各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)盡快完成中標(biāo)區(qū)域內(nèi)大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口的設(shè)置工作，及時(shí)向商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)保結(jié)算的數(shù)據(jù)信息。財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)資金的籌集和管理。民政部門(mén)要研究貧困醫(yī)療救助同大病保險(xiǎn)的銜接工作，在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付后，及時(shí)對(duì)城鄉(xiāng)特困群體給予醫(yī)療救助。保監(jiān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償服務(wù)各環(huán)節(jié)的監(jiān)督和管理。

三、健全組織機(jī)構(gòu)，提升服務(wù)能力

各市州醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要按照全省醫(yī)改暨城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作視頻會(huì)議要求，定期組織召開(kāi)人社、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、民政等部門(mén)參加的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議，研究解決突出問(wèn)題，積極推動(dòng)本地區(qū)大病保險(xiǎn)工作。醫(yī)改辦要建立基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)聯(lián)絡(luò)制度，協(xié)調(diào)推進(jìn)大病保險(xiǎn)具體工作。商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要在各地設(shè)立大病保險(xiǎn)營(yíng)業(yè)大廳和服務(wù)窗口，確定專人銜接協(xié)調(diào)具體業(yè)務(wù)工作，確保政策解答到位、大病保險(xiǎn)審核到位、資金撥付到位。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)設(shè)置服務(wù)窗口，協(xié)助提供相關(guān)病歷資料。

四、加強(qiáng)資金管理，發(fā)揮保障效應(yīng)

大病保險(xiǎn)資金是由城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)當(dāng)年實(shí)際參保（合）人數(shù)，按大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金中劃轉(zhuǎn)至省級(jí)大病保險(xiǎn)資金專戶的，不再額外向城鄉(xiāng)居民個(gè)人收取費(fèi)用。財(cái)政部門(mén)要會(huì)同審計(jì)、人社、衛(wèi)生計(jì)生等部門(mén)做好資金的日常監(jiān)督工作，確保大病保險(xiǎn)資金科學(xué)、規(guī)范使用。商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要和基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)合作，嚴(yán)格按照診療項(xiàng)目、用藥目錄、診療規(guī)范和臨床路徑進(jìn)行核對(duì)，確保符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用及時(shí)得到報(bào)銷(xiāo)。

五、注重宣傳培訓(xùn)，提高全民知曉率

各地要采取多種形式做好宣傳和政策解讀，充分利用各類媒介，加大政策宣傳力度，針對(duì)不同人群研究設(shè)計(jì)通俗易懂的宣傳冊(cè)、畫(huà)，擴(kuò)大宣傳面，使這項(xiàng)政策深入人心。商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要利用大病保險(xiǎn)專屬服務(wù)熱線，為群眾提供報(bào)銷(xiāo)查詢服務(wù)，開(kāi)設(shè)甘肅大病保險(xiǎn)政策解讀微博、微信平臺(tái)和甘肅大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)頁(yè)平臺(tái)，提供醫(yī)療咨詢和在線健康咨詢服務(wù)。“12320”衛(wèi)生熱線、“12320”微博，“12333”社會(huì)保障咨詢熱線，甘肅省衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)微博矩陣、微信等多種新媒體宣傳平臺(tái)，要為廣大群眾提供大病保險(xiǎn)政策宣傳和方案解讀，提高全民知曉率。近期，省醫(yī)改辦將對(duì)全省市縣兩級(jí)開(kāi)展大病保險(xiǎn)的師資培訓(xùn)，市縣醫(yī)改辦要牽頭組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)大病保險(xiǎn)工作人員、業(yè)務(wù)骨干及承辦機(jī)構(gòu)相關(guān)服務(wù)人員逐級(jí)進(jìn)行培訓(xùn)，切實(shí)提高服務(wù)能力和水平。

六、加快信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)資源共享

目前，我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息化建設(shè)還未能實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)之間信息管理系統(tǒng)有效銜接，大病患者的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集、醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和出院即時(shí)結(jié)算等相對(duì)緩慢，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)還不能提供便捷的“一站式”服務(wù)。下一步，基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加快信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)的有效對(duì)接，確保信息互聯(lián)互通，資源共享，努力為患者提供方便快捷的補(bǔ)償服務(wù)。

七、加強(qiáng)監(jiān)督管理，提高服務(wù)質(zhì)量

（一）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。各級(jí)醫(yī)改、人社、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、民政、保監(jiān)等部門(mén)要明確分工，各負(fù)其責(zé)，配合協(xié)同，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的監(jiān)管工作，保障參保人的大病保險(xiǎn)權(quán)益。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行和賬戶管理情況報(bào)告制度，按年、季度向人社、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、保監(jiān)等部門(mén)報(bào)告大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況，包括大病保險(xiǎn)資金收入、支出、結(jié)余以及資金支出趨勢(shì)等分析指標(biāo)。

（二）強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮資金審核、醫(yī)院監(jiān)管和信息網(wǎng)絡(luò)等專業(yè)優(yōu)勢(shì)，與人社、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)密切配合，通過(guò)采取住院初期即行介入、中期醫(yī)療行為全程監(jiān)控、后期結(jié)算報(bào)銷(xiāo)審核的全程監(jiān)管模式，控制醫(yī)療費(fèi)用。衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行臨床路徑管理，為患者提供規(guī)范的診療服務(wù)。

（三）建立社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。各市州要定期組織相關(guān)部門(mén)、參保人員代表、專家等，對(duì)本地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督評(píng)議，及時(shí)掌握、分析城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金收支、管理情況，對(duì)大病保險(xiǎn)工作提出咨詢意見(jiàn)和建議，商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要將支付流程、報(bào)銷(xiāo)計(jì)算過(guò)程、報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償結(jié)果和補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)金額匯入大病患者個(gè)人賬戶等全過(guò)程向社會(huì)公示，接受社會(huì)監(jiān)督。

八、嚴(yán)格督導(dǎo)考核，規(guī)范有序推進(jìn)

各級(jí)醫(yī)改辦要會(huì)同人社、財(cái)政、民政、衛(wèi)生計(jì)生等有關(guān)部門(mén)，按照省醫(yī)改辦制定下發(fā)的《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作考核辦法（試行）》要求，建立大病保險(xiǎn)定期督促檢查和考核評(píng)價(jià)制度。加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)和督促檢查，做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，通過(guò)日常抽查、復(fù)核、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行督查，督促商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和水平。各地醫(yī)改辦要按照省醫(yī)改辦《關(guān)于進(jìn)一步做好甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2014〕7號(hào)），做好數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和報(bào)送工作。

甘肅省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

2014年12月26日

主題詞：主送：省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位，各市州醫(yī)改辦抄送：中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司甘肅分公司、平安養(yǎng)老保險(xiǎn)公司甘肅分公司?！?nbsp;打印 | 關(guān)閉窗口| 閱讀次數(shù)： 0 】