關(guān)于開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金

專(zhuān)項(xiàng)檢查的緊急通知

市直各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

 根據(jù)市人社局、市衛(wèi)計(jì)委、市公安局和市食藥監(jiān)局《關(guān)于印發(fā)白銀市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案的通知》（白人社發(fā)﹝2018﹞354號(hào)）文件精神，決定對(duì)市直各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)檢查，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、目標(biāo)任務(wù)

聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及參保人員為主要檢查對(duì)象，以住院和門(mén)診服務(wù)、藥店購(gòu)藥服務(wù)為主要檢查內(nèi)容；加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢(shì)，達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。同時(shí)，增強(qiáng)醫(yī)患雙方遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定的自覺(jué)性，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障治理體系，構(gòu)建多部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)源頭防范，保障醫(yī)?；鸢踩?/span>

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

本次專(zhuān)項(xiàng)檢查由市人社局牽頭，市衛(wèi)計(jì)委、市公安局、市食藥監(jiān)局等部門(mén)參加，各部門(mén)根據(jù)工作需要抽調(diào)人員，組成專(zhuān)項(xiàng)檢查小組開(kāi)展工作。

三、檢查范圍

（一）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。重點(diǎn)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)違法違規(guī)和欺詐騙保等手段，騙取、套取醫(yī)?；鸬男袨?。包括但不僅限于以下行為：

1、通過(guò)虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院等行為；

2、留存、盜刷、冒用參保人員社會(huì)保障卡（參保身份）等行為；

3、人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)或票據(jù)行為；

4、協(xié)助參保人員開(kāi)具藥品用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)保基金等不法行為；

5、虛記、多記藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的行為；

6、串換病種、藥品、器械、診療項(xiàng)目等行為；

7、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為；

8、不合理診療、過(guò)度醫(yī)療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為；

9、重點(diǎn)檢查一些特殊治療項(xiàng)目：腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等項(xiàng)目。

（二）協(xié)議零售藥店。重點(diǎn)檢查協(xié)議零售藥店藥品的進(jìn)銷(xiāo)存臺(tái)賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會(huì)保障卡套取醫(yī)?；鸬男袨椤?/span>

1、虛記、多記藥品費(fèi)用；

2、替其它單位或個(gè)人代結(jié)算費(fèi)用；

3、使用醫(yī)?？ńY(jié)算不能支付的費(fèi)用；

4、藥品進(jìn)銷(xiāo)存不符（藥品實(shí)際銷(xiāo)售數(shù)量少于醫(yī)保記帳數(shù)量）；

5、其他違規(guī)行為。

四、檢查方式

本次專(zhuān)項(xiàng)檢查采取重點(diǎn)檢查與隨機(jī)檢查相結(jié)合的方式。重點(diǎn)檢查主要針對(duì)日?；?、檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題以及群眾舉報(bào)線索等展開(kāi)；隨機(jī)檢查采用“雙隨機(jī)”抽查方式展開(kāi)，被檢查機(jī)構(gòu)名單與檢查人員隨機(jī)抽取產(chǎn)生。重點(diǎn)檢查與隨機(jī)檢查均包括非現(xiàn)場(chǎng)稽核（線上稽核）和現(xiàn)場(chǎng)稽核等形式。

五、檢查時(shí)間

本次專(zhuān)項(xiàng)檢查為期三個(gè)月，從2018年9月下旬到12月?？傮w分為動(dòng)員部署、自查督查、省部抽查復(fù)查、整頓處理總結(jié)四個(gè)階段。

六、檢查結(jié)果應(yīng)用

對(duì)此次檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及查實(shí)的違法違規(guī)案例，檢查組將依據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定進(jìn)行處理，醫(yī)保行政部門(mén)將會(huì)同相關(guān)部門(mén)依法對(duì)違法違規(guī)行為進(jìn)行行政處罰；對(duì)涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)委監(jiān)察委處理。

六、工作要求

（一）思想上高度重視。確保醫(yī)?；鸢踩侵卮竺裆鷨?wèn)題，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)是有效打擊欺詐騙保行為的重要舉措，是建設(shè)醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的重要保障。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一定要高度重視檢查工作，認(rèn)真查找存在的問(wèn)題，并針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行整改。

（二）全面開(kāi)展自查。各醫(yī)院要圍繞納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查范圍的9項(xiàng)內(nèi)容全面查找問(wèn)題；各診所和零售藥店要圍繞納入定點(diǎn)零售藥店檢查范圍的5項(xiàng)內(nèi)容查找問(wèn)題。所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要在10月25日前向市社保局職工醫(yī)?？茍?bào)送自查報(bào)告，自查報(bào)告要求全面具體。

（三）認(rèn)真配合檢查。市專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)小組將根據(jù)日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、審核和投訴舉報(bào)線索、自查情況，確定重點(diǎn)稽查單位和人員，開(kāi)展深入細(xì)致的調(diào)查和檢查。省專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和部際領(lǐng)導(dǎo)小組，也將會(huì)進(jìn)行抽查和復(fù)查。重點(diǎn)稽查和被抽查復(fù)查的單位和人員一定要認(rèn)真配合，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題做到不掩飾、不回避、不隱瞞、不推諉、不護(hù)短。

聯(lián)系人：甘露  聯(lián)系電話：8226908

附件：白銀市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查項(xiàng)目表

白銀市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局

2018年10月22日