埃博拉出血熱診療方案（2014年第1版）

    埃博拉出血熱是由埃博拉病毒引起的一種急性傳染病。主要通過接觸病人或感染動物的血液、體液、分泌物和排泄物等而感染，臨床表現主要為突起發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、出血和多臟器損害，病死率高，目前在西非流行的扎伊爾型病死率為53%。

    本病于1976年在非洲首次發(fā)現，主要在烏干達、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內亞、利比里亞、塞拉利昂、尼日利亞等非洲國家流行。2013年12月幾內亞出現埃博拉出血熱疫情，逐漸蔓延至利比里亞、塞拉利昂，并有病例輸入至尼日利亞、塞內加爾、美國、西班牙。截至2014年10月8日，各國共報告病例8399例，其中死亡4033例，尼日利亞和塞內加爾分別自9月5日和8月29日之后無新發(fā)病例報告。9月初剛果共和國出現一起埃博拉出血熱暴發(fā)疫情，共計報告71例，其中死亡43例，經世界衛(wèi)生組織確認，此起疫情與西非沒有關聯。

一、病原學

埃博拉病毒屬絲狀病毒科，為不分節(jié)段的單股負鏈RNA病毒。病毒呈長絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種形態(tài)。毒粒長度平均1000nm，直徑約100nm。病毒有脂質包膜，包膜上有呈刷狀排列的突起，主要由病毒糖蛋白組成。埃博拉病毒基因組是不分節(jié)段的負鏈RNA，大小為18.9kb，編碼7個結構蛋白和1個非結構蛋白。

埃博拉病毒可在人、猴、豚鼠等哺乳類動物細胞中增殖，對Vero和Hela等細胞敏感。

埃博拉病毒可分為本迪布焦型、扎伊爾型、萊斯頓型、蘇丹型和塔伊森林型。其中扎伊爾型毒力最強，蘇丹型次之，萊斯頓型對人不致病。不同亞型病毒基因組核苷酸構成差異較大，但同一亞型的病毒基因組相對穩(wěn)定。

埃博拉病毒對熱有中度抵抗力，在室溫及4℃存放1個月后，感染性無明顯變化，60℃滅活病毒需要1小時，100℃5分鐘即可滅活。該病毒對紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。

二、流行病學特征

   （一）傳染源。

埃博拉出血熱的患者是主要傳染源，尚未發(fā)現潛伏期病人有傳染性;感染埃博拉病毒的大猩猩、黑猩猩、猴、羚羊、豪豬等野生動物可為首發(fā)病例的傳染源。

目前認為埃博拉病毒的自然宿主為狐蝠科的果蝠，但其在自然界的循環(huán)方式尚不清楚。

（二）傳播途徑。

接觸傳播是本病最主要的傳播途徑?？梢酝ㄟ^接觸病人和被感染動物的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物感染。

病人感染后血液和體液中可維持很高的病毒含量。醫(yī)護人員、病人家屬或其他密切接觸者在治療、護理病人或處理病人尸體過程中，如果沒有嚴格的防護措施，容易受到感染。

雖然尚未證實空氣傳播的病例發(fā)生，但應予以警惕，做好防護。

據文獻報道，埃博拉出血熱患者的精液、乳汁中可分離到病毒，故存在相關途徑傳播的可能性。

    （三）人群易感性。

人類對埃博拉病毒普遍易感。發(fā)病主要集中在成年人，可能與其暴露或接觸機會較多有關。尚無資料表明不同性別間存在發(fā)病差異。

三、發(fā)病機制與病理改變

關于發(fā)病機制和病理改變研究較少。

埃博拉病毒具有廣泛的細胞嗜性。病毒進入機體后，可能在局部淋巴結首先感染單核細胞、巨噬細胞和其他單核吞噬系統(tǒng)的細胞（mononuclear phagocytic system，MPS）。當病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動的巨噬細胞感染。從MPS細胞釋放的病毒可以感染相鄰的細胞，包括肝細胞、腎上腺上皮細胞和成纖維細胞等。感染的MPS細胞同時被激活，釋放大量的細胞因子和趨化因子，包括白細胞介素2、6、8和腫瘤壞死因子（TNF）等。這些細胞活性物質可增加血管內皮細胞的通透性，誘導表達內皮細胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，引起彌散性血管內凝血（DIC）、休克，最終導致多器官功能衰竭。

主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器的出血，多器官可以見到灶性壞死。

四、臨床表現

潛伏期：2-21天，一般為5-12天。

感染埃博拉病毒后可不發(fā)病或呈輕型，非重病患者發(fā)病后2周逐漸恢復。

（一）初期。

典型病例急性起病，臨床表現為高熱、畏寒、頭痛、肌痛、惡心、結膜充血及相對緩脈。2-3天后可有嘔吐、腹痛、腹瀉、血便等表現，半數患者有咽痛及咳嗽。

病人最顯著的表現為低血壓、休克和面部水腫。

（二）極期。

病程4-5天進入極期，可出現神志的改變，如譫妄、嗜睡等，重癥患者在發(fā)病數日可出現咯血，鼻、口腔、結膜下、胃腸道、陰道及皮膚出血或血尿，少數患者出血嚴重，多為病程后期繼發(fā)彌漫性血管內凝血（DIC）。并可因出血、肝腎功能衰竭及致死性并發(fā)癥而死亡。

病程5-7日可出現麻疹樣皮疹，以肩部、手心和腳掌多見，數天后消退并脫屑,部分患者可較長期地留有皮膚的改變。

由于病毒持續(xù)存在于精液中，也可引起睪丸炎、睪丸萎縮等遲發(fā)癥。

90%的死亡患者在發(fā)病后12天內死亡(7-14天)。

五、實驗室檢查

   （一）一般檢查。

血常規(guī)：早期白細胞減少和淋巴細胞減少，隨后出現中性粒細胞升高和核左移。血小板可減少。

尿常規(guī)：早期可有蛋白尿。

生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。

凝血功能：凝血酶原（PT）和部分凝血活酶時間（PTT）延長，纖維蛋白降解產物升高，表現為彌散性血管內凝血（DIC）。

   （二）血清學檢查。

1.血清特異性IgM抗體檢測：多采用IgM捕捉ELISA法檢測。

2.血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光等方法檢測。

   （三）病原學檢查。

1.病毒抗原檢測：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用ELISA等方法檢測血清中病毒抗原。

2.核酸檢測：采用RT-PCR等核酸擴增方法檢測。一般發(fā)病后一周內的病人血清中可檢測到病毒核酸。

3.病毒分離：采集發(fā)病一周內患者血清標本，用Vero細胞進行病毒分離。

六、診斷和鑒別診斷

    （一）診斷依據。

應根據流行病學史、臨床表現和相關病原學檢查綜合判斷。流行病學史依據為： 

1.發(fā)病前21天內有在埃博拉傳播活躍地區(qū)居住或旅行史；

2.發(fā)病前21天內，在沒有恰當個人防護的情況下，接觸過埃博拉患者的血液、體液、分泌物、排泄物或尸體等；