靖遠縣2014年度新型農村合作醫(yī)療制度實施方案

為了進一步鞏固全縣新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農合”）制度，完善補償機制，逐步提高基金抗風險能力和保障水平，根據(jù)《2013年白銀市新型農村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌實施意見》（市衛(wèi)農合發(fā)〔2013〕4號）和省、市、縣衛(wèi)生工作會議精神，結合上年度靖遠縣新農合運行實際，特制定本實施方案。

一、工作目標

按照“自愿參加，多方籌資；以收定支，保障適度；統(tǒng)籌兼顧，保證重點；優(yōu)質服務，方便群眾；公正、公開、公平”的原則，在全縣范圍內建立起覆蓋全部農村居民的新農合制度，參合率保持在95%以上，政策范圍內補償比達到80%以上，實際補償比達到64%以上，切實減輕農民因重大疾病造成的經(jīng)濟負擔，不斷提高農民健康保障水平。

二、實施對象

本縣農村戶籍人口、已參加新農合的城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內的失地農民及其子女、已參加新農合的在城鎮(zhèn)居住一年以上的非城鎮(zhèn)戶籍靈活就業(yè)人員；未參加新農合在城鎮(zhèn)居住一年以上的非城鎮(zhèn)戶籍失業(yè)人員、非農業(yè)戶籍的失業(yè)人員；農村家庭未就業(yè)的大中專院校畢業(yè)生均可自愿選擇參加新農合。參加新農合以戶為單位，家庭成員全體參加。城鄉(xiāng)居民只能參加一種基本醫(yī)療保障，不得在參加新農合的同時又參加其它形式基本醫(yī)療保障。2012年10月1日至2013年12月31日出生的新生兒及嬰幼兒，隨母親享受新農合補助政策，與參合母親合并執(zhí)行母親一人的新農合補償封頂線。參合農民因病住院和門診就診均可按照本方案相關規(guī)定報銷醫(yī)藥費用。

三、籌資標準

按照個人繳費和政府資助相結合的籌資原則，2013年，全縣新農合籌資標準由上年度每人290元提高到每人340元。其中政府補助標準提高到280元（中央和省級財政承擔270元，市財政補助4元，縣財政補助6元）；農民個人繳費提高到60元。

在農民自愿參加的基礎上，個人繳費以戶為單位由各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府組織征收，開具由省財稅部門統(tǒng)一印制的專用票據(jù)，并由鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合管理機構負責登記造冊，以戶為單位填寫核發(fā)《新型農村合作醫(yī)療證》。

對于農村特困群眾（五保戶、低保戶、二女結扎戶和獨生子女領證戶中的特困戶、七至十級傷殘軍人及其他重點優(yōu)撫對象中的特困戶）依據(jù)《靖遠縣農村特困群眾醫(yī)療救助實施方案》有關規(guī)定，無力繳納個人參合費用的農民家庭和因患大病住院經(jīng)新農合補助后個人負擔醫(yī)藥費用過高，影響家庭基本生活的，可給予適當?shù)尼t(yī)療救助。經(jīng)個人提出申請、村民代表會議評議、村鄉(xiāng)逐級審核、上報縣民政局核準后實行醫(yī)療救助。

縣級新農合管理經(jīng)辦機構工作經(jīng)費按參合人數(shù)每人每年1元的標準列入縣財政預算，不得從新農合基金中提取。

四、基金管理

由縣財政局在國有商業(yè)銀行開設“新農合基金專戶”，統(tǒng)一管理全縣新農合基金。新農合基金由各級財政補助資金、農民個人繳費兩部分組成。農民個人繳費以鄉(xiāng)為單位上繳縣財政局“新農合基金專戶”。2013年度新農合基金全部用于統(tǒng)籌，不設家庭賬戶。2009年度以前家庭賬戶剩余資金可以結轉今年使用，可以抵付門診統(tǒng)籌和鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構住院統(tǒng)籌自付部分，但不能提取現(xiàn)金，也不能頂繳下年度的參合費用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每月可繼續(xù)到縣合管辦核報家庭賬戶剩余資金，報完為止。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦負責完善家庭賬戶管理臺賬，縣合管辦負責住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金及剩余家庭賬戶資金的審核并匯總支付憑證，交縣財政局復審后，財政局每月向各定點醫(yī)療機構劃撥資金。

基金管理做到銀行管錢不管賬，經(jīng)辦機構管賬不管錢，實現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運行。

五、基金使用

2013年，全縣繼續(xù)推行“住院統(tǒng)籌（含住院平產分娩、慢性病門診）+門診統(tǒng)籌”的補償模式。本年度住院統(tǒng)籌基金劃分為人均260元，門診統(tǒng)籌基金劃分為人均80元。新農合基金分四部分使用，即風險基金、住院統(tǒng)籌基金、慢性病門診統(tǒng)籌基金和普通門診統(tǒng)籌基金。風險基金作為專項儲備基金，主要用于彌補新農合基金超支導致的基金臨時周轉困難支付。風險基金按當年統(tǒng)籌基金總額的10%累計提取，足額上繳市財政新農合基金專戶集中管理。啟用風險基金需報市衛(wèi)生局、市財政局審批。住院統(tǒng)籌基金僅限于參合農民住院醫(yī)療費用、孕產婦正常住院分娩和慢性病門診統(tǒng)籌的補償。門診統(tǒng)籌基金只用于參合農民在我縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村兩級定點醫(yī)療機構就診的門診費用報銷。根據(jù)住院和門診報銷情況，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互劃轉使用，但累計總基金不得透支。

基金的使用堅持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則，基金當年結余原則上控制在15%（含風險基金）以內，歷年累計結余不超過當年籌資總額的25%。

六、補償范圍和標準

（一）不予支付的醫(yī)療費用

1、自殺、自殘的（精神病除外）；

2、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀所致傷病的；

    3、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負責的；

    4、工傷明確由他方負責的；

    5、按有關規(guī)定不予支付的其他情形。

（二）不予支付的診療項目

1、綜合服務項目類

（1）院外會診費、遠程會診費、各種特診費、病歷工本費、各種帳單和報告單及其它資料費等；

（2）出診費、檢查治療加急費、加班費、自請?zhí)貏e護士、家庭醫(yī)療保健服務、家庭病房床位費、特需醫(yī)療服務（點名手術、點時手術、點名會診、點名檢查、點名護理、特殊病房費等）；

（3）擔架員隨救護車出診費；

（4）取暖費、空調費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；

（5）陪護費、陪員床位費、護工費、洗理費；

（6）膳食費（含營養(yǎng)餐、藥膳、食療等）；

（7）書刊報紙費、文娛活動費以及其它特需生活服務費用；

（8）各種與診療無直接關系的費用（如臉盆費、口盅費、餐具、牙具費、日常清潔衛(wèi)生費、衛(wèi)生塑料袋費、拖鞋費、衛(wèi)生紙費、排尿排便器具費、排污費、押瓶費等）。

2、非疾病治療項目類

（1）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等（重瞼術、隆乳術、斜視矯正術、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、美容去疤、激光美容平疣、美容潔齒、鑲牙、牙列正畸術、色斑牙治療等）；

   （2）各種減肥、增胖、增高、戒煙項目的診療（含藥品）費用；

   （3）出國出境發(fā)生的診療項目（含藥品）費用；

   （4）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定（心理咨詢、健康咨詢、婚育咨詢、疾病預測費、醫(yī)療事故鑒定、精神病法醫(yī)學鑒定、各種驗傷和傷殘等級鑒定、勞動能力鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定等）；

   （5）各種預防、保健性的診療（除圍產期保?。┑软椖?；

（6）各種使用日常生活和娛樂物品進行的康復性治療及其用品費用。

3、診療設備及醫(yī)用材料類

（1）應用眼科準分子激光治療儀、糖尿病決策支持系統(tǒng)、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期等檢查治療費用；

（2）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；

   （3）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械（按摩器、輪椅、拐杖、各種家用檢測治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、子宮托、疝氣帶、護膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元氣袋等費用）；

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