靖政辦發(fā)〔2015〕19號

靖遠(yuǎn)縣人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)靖遠(yuǎn)縣2015年度新型農(nóng)村合作

醫(yī)療制度實(shí)施方案的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣直各部門，縣政府直屬事業(yè)單位，駐靖各單位：

《靖遠(yuǎn)縣2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施方案》已經(jīng)縣政府第38次常務(wù)會議研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。

                            靖遠(yuǎn)縣人民政府辦公室

                              2015年2月27日

靖遠(yuǎn)縣2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

實(shí)  施  方  案

為了進(jìn)一步鞏固全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）制度，逐步提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力和保障水平，根據(jù)《白銀市2015年度全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌工作及深化支付方式改革方案》（市衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕1號）精神，結(jié)合上年度全縣新農(nóng)合運(yùn)行實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

按照“自愿參加，多方籌資；以收定支，保障適度；統(tǒng)籌兼顧，保證重點(diǎn)；優(yōu)質(zhì)服務(wù)，方便群眾；公正、公開、公平”的原則，在全縣范圍內(nèi)建立起覆蓋全部農(nóng)村居民的新農(nóng)合制度，參合率保持在95%以上，政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比達(dá)到80%以上，實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)到60%以上，切實(shí)減輕農(nóng)民因重大疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不斷提高農(nóng)民健康保障水平。

二、實(shí)施對象

全縣農(nóng)村戶籍人口、已參加新農(nóng)合的城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)的失地農(nóng)民及其子女、已參加新農(nóng)合的在城鎮(zhèn)居住一年以上的非城鎮(zhèn)戶籍靈活就業(yè)人員；未參加新農(nóng)合在城鎮(zhèn)居住一年以上的非城鎮(zhèn)戶籍失業(yè)人員、非農(nóng)業(yè)戶籍的失業(yè)人員；農(nóng)村家庭未就業(yè)的大中專院校畢業(yè)生均可自愿選擇參加新農(nóng)合。參加新農(nóng)合以戶為單位，家庭成員全體參加。城鄉(xiāng)居民只能參加一種基本醫(yī)療保障，不得在參加新農(nóng)合的同時(shí)又參加其它形式基本醫(yī)療保障。2014年10月1日至2015年12月31日出生的新生兒及嬰幼兒，隨母親享受新農(nóng)合補(bǔ)助政策，與參合母親合并執(zhí)行母親一人的新農(nóng)合補(bǔ)償封頂線。參合農(nóng)民因病住院和門診就診均可按照本方案相關(guān)規(guī)定報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用。

三、籌資標(biāo)準(zhǔn)

按照個(gè)人繳費(fèi)和政府資助相結(jié)合的籌資原則，2015年，全縣新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)由上年度每人390元提高到每人450元。其中政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到360元（中央和省級財(cái)政承擔(dān)350元，市財(cái)政補(bǔ)助4元，縣財(cái)政補(bǔ)助6元）；農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)提高到90元。

在農(nóng)民自愿參加的基礎(chǔ)上，個(gè)人繳費(fèi)以戶為單位由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)組織征收，上年度12月底完成收繳，開具由省財(cái)稅部門統(tǒng)一印制的專用票據(jù)，并由鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)登記造冊，以戶為單位填寫核發(fā)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》。

對于農(nóng)村特困群眾（五保戶、低保戶、二女結(jié)扎戶和獨(dú)生子女領(lǐng)證戶中的特困戶、七至十級傷殘軍人及其他重點(diǎn)優(yōu)撫對象中的特困戶）依據(jù)《靖遠(yuǎn)縣農(nóng)村特困群眾醫(yī)療救助實(shí)施方案》有關(guān)規(guī)定，無力繳納個(gè)人參合費(fèi)用的農(nóng)民家庭和因患大病住院經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)助后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用過高，影響家庭基本生活的，可給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助。經(jīng)個(gè)人提出申請、村民代表會議評議、村鄉(xiāng)逐級審核、上報(bào)縣民政局核準(zhǔn)后實(shí)行醫(yī)療救助。

四、基金管理和使用

由縣財(cái)政局在國有商業(yè)銀行開設(shè)“新農(nóng)合基金專戶”，統(tǒng)一管理全縣新農(nóng)合基金。農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位上繳縣財(cái)政局“新農(nóng)合基金專戶”。2015年度新農(nóng)合基金全部用于統(tǒng)籌，不設(shè)家庭賬戶?？h合管辦負(fù)責(zé)住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金的審核并匯總支付憑證，交縣財(cái)政局復(fù)審后，縣財(cái)政局每月向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃撥資金?；鸸芾碜龅姐y行管錢不管賬，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬不管錢，實(shí)現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運(yùn)行。

全縣新農(nóng)合基金分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金三部分。新農(nóng)合籌資總額扣除風(fēng)險(xiǎn)金后，推行“住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌+大病商業(yè)保險(xiǎn)統(tǒng)籌”的補(bǔ)償模式。住院統(tǒng)籌基金扣除大病商業(yè)保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金后剩余部分主要用于普通住院、正常分娩、單病種定額付費(fèi)、農(nóng)村重大疾病補(bǔ)償?shù)取ｉT診統(tǒng)籌基金主要用于普通門診和特殊病種門診的補(bǔ)償。住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金分別按350元∕人（含大病商業(yè)保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技術(shù)指導(dǎo)費(fèi)等）、100元∕人（含特殊病種門診統(tǒng)籌10元）標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌。風(fēng)險(xiǎn)基金按當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10%累計(jì)提取，足額上繳市財(cái)政新農(nóng)合基金專戶集中管理。根據(jù)住院和門診報(bào)銷情況，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互劃轉(zhuǎn)使用，但累計(jì)總基金不得透支。基金的使用堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則，基金當(dāng)年結(jié)余原則上控制在15%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）以內(nèi)，歷年累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)年籌資總額的25%。

五、補(bǔ)償范圍和標(biāo)準(zhǔn)

（一）不予支付的醫(yī)療費(fèi)用

1、自殺、自殘的（精神病除外）；

2、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀(jì)所致傷病的；

3、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的；

4、工傷明確由他方負(fù)責(zé)的；

5、按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

（二）不予支付的診療項(xiàng)目

1、綜合服務(wù)項(xiàng)目類

（1）院外會診費(fèi)、遠(yuǎn)程會診費(fèi)、各種特診費(fèi)、病歷工本費(fèi)、各種帳單和報(bào)告單及其它資料費(fèi)等；

（2）出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、加班費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士、家庭醫(yī)療保健服務(wù)、家庭病房床位費(fèi)、特需醫(yī)療服務(wù)（點(diǎn)名手術(shù)、點(diǎn)時(shí)手術(shù)、點(diǎn)名會診、點(diǎn)名檢查、點(diǎn)名護(hù)理、特殊病房費(fèi)等）；

（3）擔(dān)架員隨救護(hù)車出診費(fèi)；

（4）取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；

（5）陪護(hù)費(fèi)、陪員床位費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)；

（6）膳食費(fèi)（含營養(yǎng)餐、藥膳、食療等）；

（7）書刊報(bào)紙費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其它特需生活服務(wù)費(fèi)用；

（8）各種與診療無直接關(guān)系的費(fèi)用（如臉盆費(fèi)、口盅費(fèi)、餐具、牙具費(fèi)、日常清潔衛(wèi)生費(fèi)、衛(wèi)生塑料袋費(fèi)、拖鞋費(fèi)、衛(wèi)生紙費(fèi)、排尿排便器具費(fèi)、排污費(fèi)、押瓶費(fèi)等）。

2、非疾病治療項(xiàng)目類

（1）各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等（重瞼術(shù)、隆乳術(shù)、斜視矯正術(shù)、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、美容去疤、激光美容平疣、美容潔齒、鑲牙、牙列正畸術(shù)、色斑牙治療等）；

（2）各種減肥、增胖、增高、戒煙項(xiàng)目的診療（含藥品）費(fèi)用；

（3）出國出境發(fā)生的診療項(xiàng)目（含藥品）費(fèi)用；

（4）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定（心理咨詢、健康咨詢、婚育咨詢、疾病預(yù)測費(fèi)、醫(yī)療事故鑒定、精神病法醫(yī)學(xué)鑒定、各種驗(yàn)傷和傷殘等級鑒定、勞動(dòng)能力鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定等）；

（5）各種預(yù)防、保健性的診療（除圍產(chǎn)期保?。┑软?xiàng)目；

（6）各種使用日常生活和娛樂物品進(jìn)行的康復(fù)性治療及其用品費(fèi)用。

3、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

（1）應(yīng)用眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、糖尿病決策支持系統(tǒng)、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期等檢查治療費(fèi)用；

（2）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；