01

醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系

國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系包括五個(gè)子體系：

1. 組織體系，

2.診療規(guī)范體系，

3.質(zhì)量指標(biāo)體系，

4.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，

5.監(jiān)測(cè)預(yù)警評(píng)估體系。

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作（過(guò)去醫(yī)療質(zhì)量管理分二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院，這次新的質(zhì)量管理法指各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括所有西醫(yī)、中醫(yī)、?？漆t(yī)院）。

02

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院成立九個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：

1.醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會(huì)；

2.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)；

3.醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)；

4.醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)；

5.醫(yī)院藥事管理委員會(huì)；

6. 醫(yī)院感染管理委員會(huì)；

7. 醫(yī)院病案管理委員會(huì)；

8. 醫(yī)院輸血管理委員會(huì)；

9. 醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)。

二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)（以下稱二級(jí)以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

03

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主要職責(zé)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是：

（一）按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施；

（二）組織開(kāi)展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施；

（四）制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施；

（五）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施；

（六）落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

04

醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)

二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

1.貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

2.制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

3.制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；

4.定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；

5.對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

6.按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

05

醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組落實(shí)內(nèi)容

二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

1.貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

2.制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

3.制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；

4.定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；

5.對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

6.按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

06

醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組落實(shí)內(nèi)容

科室九個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組：

1.科室醫(yī)療安全管理工作小組；

2.科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組；

3.科室醫(yī)療技術(shù)管理工作小組；

4.科室護(hù)理質(zhì)量管理工作小組；

5.科室藥事管理工作小組；

6. 科室感染管理工作小組；

7. 科室病案管理工作小組；

8. 科室輸血管理工作小組；

9. 科室醫(yī)學(xué)倫理管理工作小組。

醫(yī)院科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組。

每一個(gè)科室成立質(zhì)量管理工作小組，落實(shí)內(nèi)容：

1.科室質(zhì)量管理小組組成人員；

2.科室質(zhì)量管理小組人員落實(shí)后，專職或者兼職人員的職責(zé)明確；

3.科室質(zhì)量管理小組的制度落實(shí)；

4.科室質(zhì)量管理小組實(shí)施科室質(zhì)量管理工作的流程落實(shí)；

5.科室質(zhì)量管理小組每月的質(zhì)量管理工作的評(píng)價(jià)；

6.科室質(zhì)量管理小組每月針對(duì)科室質(zhì)量管理存在的問(wèn)題、缺陷、差錯(cuò)等進(jìn)行的持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃。

07

醫(yī)院科室質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院科室質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)環(huán)節(jié)與內(nèi)容：

按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要求，醫(yī)院科室每月都要針對(duì)科室存在的問(wèn)題、缺陷和差錯(cuò)等進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

衡量持續(xù)改進(jìn)的環(huán)節(jié)流程和內(nèi)容是四個(gè)方面：

1.持續(xù)改進(jìn)的文字計(jì)劃；

2.持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)（就是對(duì)什么問(wèn)題、缺陷進(jìn)行了改進(jìn)）；

3.持續(xù)改進(jìn)的操作流程；

4.持續(xù)改進(jìn)的效果。

符合以上四個(gè)內(nèi)容，持續(xù)改進(jìn)才能夠得到了落實(shí)。

08

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)

2016年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委以部門規(guī)章形式頒布施行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，明確了醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)要求，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作步入制度化、法治化管理軌道。

在《辦法》的基礎(chǔ)上，為指導(dǎo)地方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步理解和貫徹落實(shí)核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，衛(wèi)健委對(duì)《辦法》提出的18項(xiàng)核心制度的定義、內(nèi)容和基本要求進(jìn)行了細(xì)化，組織制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》。因此，以后在醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度方面，我國(guó)有了全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度18