引言

各科病歷書寫在遵守病歷書寫規(guī)范的大前提下，書寫格式、特點(diǎn)又有所不同，本文集中整理了各科病歷書寫格式重點(diǎn)分為上、下兩篇，以供參考。

一、呼吸內(nèi)科病歷

1．現(xiàn)病史

（1）起病的時(shí)間及緩急。

（2）咳嗽：性質(zhì)，發(fā)生與加劇的時(shí)間，氣候變化對(duì)癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系，持續(xù)的時(shí)間。

（3）咳痰：性質(zhì)、24小時(shí)數(shù)量、粘稠度、顏色及氣味。

（4）咯血：量和顏色，持續(xù)時(shí)間。

（5）呼吸困難：性質(zhì)、程度及出現(xiàn)的時(shí)間。

（6）胸痛：部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽和體位的關(guān)系。

（7）有無(wú)畏寒、發(fā)熱、食欲不振和體重減輕等。

2．過(guò)去史、個(gè)人史

有無(wú)吸煙嗜好（吸煙的時(shí)間長(zhǎng)短及每天幾支）、過(guò)敏性疾病、結(jié)核病接觸史和有害粉塵吸入史。

3．體格檢查

（1）神志狀態(tài)，有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、紫紺、端坐呼吸。

（2）皮膚有無(wú)皮下結(jié)節(jié)及紅斑；淺表淋巴結(jié)，尤其是鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，有無(wú)壓痛和粘連；有無(wú)杵狀指（趾）。

（3）氣管的位置，有無(wú)頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無(wú)水腫、腫脹及皮下捻發(fā)感（音）。

（4）胸廓檢查，肺及心臟的四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（5）有無(wú)肝脾腫大。

二、消化內(nèi)科病歷

1．現(xiàn)病史

（1）食欲情況，有無(wú)吞咽困難（發(fā)生及持續(xù)時(shí)間，對(duì)流質(zhì)和固體食物咽下反應(yīng)，自覺(jué)咽下困難的部位，進(jìn)展速度）。

（2）腹痛：部位、性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間，有無(wú)節(jié)律性、周期性和放射痛，緩解因素，疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關(guān)系。

（3）惡心、嘔吐：發(fā)生的時(shí)間、誘因、程度，與進(jìn)食的關(guān)系；與其他癥狀或體征，如眩暈、頭痛、腹痛、尿黃等的關(guān)系；嘔吐物的性質(zhì)、數(shù)量、顏色，和氣味。

（4）嘔血和便血：數(shù)量、顏色，有無(wú)伴發(fā)全身癥狀，并注意便血與糞便的關(guān)系。

（5）腹部腫塊：發(fā)現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)性或間斷性、部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長(zhǎng)速度，有無(wú)疼痛及移動(dòng)性。

（6）大便：次數(shù)、性質(zhì)、顏色和氣味，有無(wú)里急后重。

（7）有無(wú)發(fā)熱、體重減輕等。

2．過(guò)去史、個(gè)人史、家庭史  

有無(wú)乙型肝炎病毒感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術(shù)史及術(shù)后情況，煙酒嗜好程度及年限；家族中有無(wú)類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。

3．體格檢查

（1）皮膚、粘膜：有無(wú)黃染、色素沉著，有無(wú)毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張，有無(wú)肝臭。

（2）有無(wú)腮腺，甲狀腺和鎖骨上淋巴結(jié)腫大，有無(wú)男子乳房發(fā)育及睪丸萎縮。

（3）腹部四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（4）腹部腫塊：部位、大小、質(zhì)地、表面情況，邊界是否清楚，有無(wú)壓痛，可否移動(dòng)，與呼吸的關(guān)系 。

（5）肛門指檢。

三、心血管內(nèi)科病歷

1．現(xiàn)病史

（1）胸痛：開始發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、放射部位，與活動(dòng)關(guān)系，引起疼痛的誘因及緩解方法。

（2）心悸：誘因及時(shí)間。

（3）呼吸困難：誘因、發(fā)作時(shí)間，有無(wú)端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。

（4）水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改變，有無(wú)腹脹、肝區(qū)疼痛和消化不良。

（5）有無(wú)頭痛、頭暈、暈厥或間歇性跛行等。

（6）近期用藥情況，特別是強(qiáng)心甙類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。

2．過(guò)去史

有無(wú)風(fēng)濕熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等病史。

3．家族史

有無(wú)高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。

4.體格檢查

（1）體重、體位、神志狀態(tài)，血壓（必要時(shí)應(yīng)測(cè)四肢血壓），臥位血壓與坐位有無(wú)區(qū)別。

（2）有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、紫紺、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)或血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動(dòng)、肝頸靜脈回流征等。

（3）心、肺的四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（4）末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有無(wú)脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。

（5）有無(wú)肝、脾腫大，腹部血管雜音。

（6）有無(wú)四肢關(guān)節(jié)紅腫、強(qiáng)直及杵狀指（趾），皮膚有無(wú)環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等。

四、泌尿內(nèi)科病歷

1．現(xiàn)病史

（1）水腫：出現(xiàn)的時(shí)間、部位及發(fā)展順序。

（2）腰痛或膀胱區(qū)疼痛：程度、性質(zhì)、放射部位及與其他癥狀的關(guān)系 。

（3）血尿：同泌尿外科病歷。

（4）有無(wú)尿量、尿色異常，有無(wú)排尿困難 、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

（5）有無(wú)食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。

（6）以往用藥情況：激素（種類、劑型 、劑量、療程、療效），細(xì)胞毒類物和抗凝、抗血栓治療情況。

2．過(guò)去史

有無(wú)糖尿病、高血壓、肝炎、瘧疾、腫瘤和過(guò)敏性疾病史，有無(wú)腎臟手術(shù)及外傷史，有無(wú)應(yīng)用腎毒性藥物史和毒物接觸史。

3．家族史  

有無(wú)高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。

4．體格檢查

（1）一般情況：體重、血壓（注明體位，必要時(shí)測(cè)四肢血壓）。

（2）皮膚：色澤，有無(wú)水腫（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點(diǎn)、紫紋。

（3）頭頸部：有無(wú)頭皮水腫、眼瞼水腫，角膜、結(jié)膜、鞏膜、視力、聽力情況，耳廓有無(wú)尿酸結(jié)節(jié)，呼吸氣味，有無(wú)鼻竇壓痛和齲齒，口腔粘膜有無(wú)發(fā)疹和潰瘍，扁桃體大小，頸靜脈有無(wú)怒張。

（4）心、肺：心尖搏動(dòng)位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜聽診區(qū)的心音性質(zhì)，有無(wú)雜音、奔馬律和心包摩擦音；兩肺呼吸音性質(zhì)。

（5）腹部：腎臟大?。p手合診），有無(wú)包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點(diǎn)壓痛、恥骨上區(qū)壓痛，脾臟大小，有無(wú)移動(dòng)性濁音，血管性雜音的部位、性質(zhì)和傳導(dǎo)性。

（6）其他：有無(wú)尿酸結(jié)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)壓痛，有無(wú)關(guān)節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液，有無(wú)雷諾征、甲床腎病帶、指甲畸形、骨骼壓痛等。

五、血液內(nèi)科病歷

1．現(xiàn)病史

（1）有無(wú)疲乏、無(wú)力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、便血和血尿。

（2）有無(wú)皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻衄，有無(wú)醬油色或葡萄色尿。

（3）有無(wú)畏寒、發(fā)熱、骨骼疼痛和體重下降。

（4）有無(wú)食用蠶豆或應(yīng)用氧化性藥物，有無(wú)應(yīng)用氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥物、抗代謝藥、細(xì)胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無(wú)輸血史，過(guò)去化療情況。

2．過(guò)去史、個(gè)人史  

患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣，有無(wú)糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術(shù)史，有無(wú)放射性物質(zhì)及苯、農(nóng)藥等物質(zhì)接觸史，有無(wú)病毒性肝炎史，有無(wú)組織、器官自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血史，有無(wú)誘發(fā)DIC疾病、結(jié)締組織病和腫瘤。婦女應(yīng)注意月經(jīng)、妊娠、分娩及授乳等情況，兒童應(yīng)注意生長(zhǎng)發(fā)育情況。

3．家族史

有無(wú)出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。

4．體格檢查

（1）皮膚粘膜有無(wú)蒼白、皮疹、結(jié)節(jié)、潰瘍和黃疸，毛發(fā)色澤，舌與指甲的改變。

（2）皮膚有無(wú)淤點(diǎn)、淤斑、齒齦、口腔、鼻粘膜、關(guān)節(jié)、眼底等有無(wú)出血。

（3）口腔、咽峽、腸道、直腸或肛門等部位有無(wú)壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。

（4）有無(wú)淺表淋巴結(jié)和肝、脾腫大，有無(wú)胸骨叩擊痛和其他部位的骨骼壓痛及腫塊。

（5）有無(wú)特殊面容及血栓性靜脈炎。

六、代謝與內(nèi)分泌科病歷

1. 現(xiàn)病史

（1）有無(wú)畏寒、怕熱、無(wú)力、多汗、易激動(dòng)、心悸、食欲異常、腹痛、煩渴、多尿、毛發(fā)脫落、過(guò)胖或過(guò)瘦、四肢感覺(jué)異常、肢體及關(guān)節(jié)疼痛。

（2）有無(wú)頭痛、視力障礙和偏盲。

（3）有無(wú)震顫、痙攣，有無(wú)性格、智力改變，有無(wú)性器官發(fā)育、第二性征和性功能改變。

（4）特殊病例應(yīng)注意出生時(shí)情況及生長(zhǎng)發(fā)育狀況。

2．過(guò)去史、個(gè)人史

月經(jīng)情況，有無(wú)產(chǎn)后大出血、手術(shù)史，有無(wú)結(jié)核病、高血壓、其他自身免疫性疾病和腫瘤等病史。

3．家族史

 有無(wú)先天性遺傳性疾病或類似疾病 。

4．體格檢查

（1）身高（必要時(shí)測(cè)指距和上下節(jié)）、體重、血壓、神志狀態(tài)、毛發(fā)分布，有無(wú)特殊面容及體型。

（2）淋巴結(jié)有無(wú)腫大。

（3）皮膚有無(wú)黃色瘤、皮疹、痛風(fēng)結(jié)石、紫紋、潰瘍，皮膚粘膜有無(wú)色素沉著。

（4）甲狀腺：是否腫大（甲狀腺腫大分三度。Ⅰ度：不能看出腫大，但能觸及；Ⅱ度：看出腫大、又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)；Ⅲ度：超過(guò)胸鎖乳突?。|(zhì)地，有無(wú)結(jié)節(jié)、震顫、壓痛和血管雜音。

（5）有無(wú)甲亢眼征、結(jié)膜充血以及晶狀體混濁等。

（6）胸部：乳房情況和心臟的聽診檢查。

（7）腹部外觀和有無(wú)腫塊。

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