引言

各科病歷書寫在遵守病歷書寫規(guī)范的大前提下，各科書寫格式、特點(diǎn)又有所不同，本文集中整理了各科病歷書寫格式特點(diǎn)分為上、下兩篇，以供參考。

十、腹部外科病歷

1．現(xiàn)病史

（1）對(duì)腹痛病人必須鑒別有無外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況；腹痛發(fā)生的時(shí)間、發(fā)病誘因和緩急，疼痛部位、性質(zhì)（陣發(fā)性或持續(xù)性、銳痛、鈍痛、絞痛、放射痛）、程度和緩解因素，有無轉(zhuǎn)移性疼痛；有無嘔吐及其與疼痛的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)和氣味；有無食欲不振、惡心、暖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等；注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系及疼痛與月經(jīng)的關(guān)系。

（2）嘔血和便血：顏色、性狀、數(shù)量，有無伴發(fā)全身癥狀。

（3）腫塊：發(fā)現(xiàn)時(shí)間，持續(xù)存在或間歇出現(xiàn)，部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長(zhǎng)速度，有無疼痛及移動(dòng)性，有無其他伴發(fā)癥狀（消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等）。

2．過去史

有無結(jié)核病、藥物過敏或手術(shù)史（手術(shù)名稱及術(shù)后恢復(fù)情況），既往有無類似癥狀及其治療情況，有無心臟、腎臟、肝臟病和腸寄生蟲病史。

3.個(gè)人史

 有無煙灑嗜好及其程度等。

4.家族史

 有無腫瘤及家族遺傳性疾病。

5．體格檢查

（1）腹部的四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（2）腹部腫塊：部位、大小、形狀、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動(dòng)度、壓痛和搏動(dòng)，與鄰近臟器的關(guān)系。

（3）肛門指檢：注明體位并以時(shí)鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套有無染血等。

十一、燒傷外科病歷

1.現(xiàn)病史

（1）燒傷外科病歷的基本要求同一般病歷。

（2）受傷時(shí)間：×月×日×時(shí)因何原因致傷，傷后距入院已×天×小時(shí)。

（3）致傷因子（物），常見的有：

熱力：火焰，高溫液體、氣流或蒸氣、固體，致傷物當(dāng)時(shí)的溫度是多少。

化學(xué)物質(zhì)：酸、堿、磷和其他物品，其名稱、濃度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。

電流：電流的強(qiáng)度、電壓，與身體接觸部位等。

其他：注意多種致傷物同時(shí)作用機(jī)體而引起的多發(fā)性損傷。

（4）致傷物與受傷部位的作用時(shí)間，現(xiàn)場(chǎng)搶救措施（火焰應(yīng)包括滅火方式）。

（5）受傷環(huán)境：現(xiàn)場(chǎng)的衛(wèi)生狀況，通風(fēng)情況（如在密閉的室內(nèi)還是在井下），當(dāng)時(shí)病人所處的狀態(tài)、衣著等。

（6）傷后病情演變情況：傷前健康狀況，傷后有無口渴、煩躁，有無心慌、氣急，其出現(xiàn)的時(shí)間；飲水量和性質(zhì)，尿量，尿的顏色；有無惡心、嘔吐，發(fā)生的頻數(shù)，嘔吐物的量和性質(zhì)；有無意識(shí)障礙，其發(fā)生的時(shí)間。

（7）院外治療情況：包括轉(zhuǎn)運(yùn)理由、時(shí)間、工具、病人體位，轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情如何，施行了哪些急救處理；輸液的量、液體的性質(zhì)、用藥的名稱，創(chuàng)面是否處理（用何種方法），處治后病情變化情況（或效果）。

2．體格檢查

（1）應(yīng)根據(jù)致傷物的性質(zhì)、作用部位、損傷程度做全面的體格檢查，包括呼吸、脈搏、血壓、舌象等；尤其是大面積極燒傷或特殊原因燒傷，如瓦斯爆炸傷、火藥爆炸傷等，應(yīng)仔細(xì)地、有重點(diǎn)地檢查呼吸、運(yùn)動(dòng)和循環(huán)系統(tǒng)，檢查胸、腹臟器和病人的精神狀態(tài)等。

（2）與診斷有關(guān)的和與病情發(fā)展的階段有關(guān)的重要陰性體征要檢查、記錄。

（3）創(chuàng)面檢查：

①正確了解創(chuàng)面所在部位，有無水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性質(zhì)；裸露創(chuàng)面的顏色、干濕度、彈性變化,有無栓塞血管；如為Ⅱ度燒傷，其焦痂的影響如何（呼吸受限、肢端循環(huán)障礙等）。

②創(chuàng)面有無異物、污染情況如何，是否有分泌物，分泌物的量、顏色、氣味，創(chuàng)面周圍有無炎癥浸潤(rùn)；焦痂的完整性，其下有無積膿、積液；如為肉芽創(chuàng)面，其肉芽健康狀況（清潔度、顏色、水腫等）；肉芽是否平整，有無凹陷性“壞死斑”等 。

③注意復(fù)合傷、多發(fā)傷的局部檢查，如創(chuàng)口部位、大小、深度，與周圍組織和器官的關(guān)系；異物的性質(zhì)、大小、存在的部位等。

④確定燒傷面積、深度，并繪制成簡(jiǎn)圖。

十二、胸外科病歷

1．現(xiàn)病史

（1）食管、賁門疾患：發(fā)生時(shí)間，進(jìn)食下咽情況及能進(jìn)何種飲食,有無胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦、發(fā)熱、聲嘶，患病后診療經(jīng)過，是否做過放療、化療或其他治療。

（2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性質(zhì)）、咯血、胸痛、胸悶、氣短或呼吸困難解、喘鳴等出現(xiàn)的時(shí)間及經(jīng)過，有無發(fā)熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳，患病后的診療情況等。

（3）胸部外傷：損傷原因、部位、時(shí)間、癥狀，當(dāng)時(shí)情況及救治經(jīng)過。

（4）縱隔疾患：如何被發(fā)現(xiàn)，癥狀和體征。

（5）心臟疾患

有無心悸、氣喘、胸痛、胸悶、咯血、頭暈、暈厥、抽搐、紫紺、下肢水腫，發(fā)病后心功能減速退情況（以患者日常主要生活強(qiáng)度逐年比較）。

2．過去史

（1）腫瘤病史：發(fā)病時(shí)間、器官部位、病理性質(zhì)、治療情況及結(jié)果。

（2）呼吸道感染及結(jié)核病史：病變部位，抗感染、抗癆藥物治療情況及結(jié)果。

（3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手術(shù)史。

（4）風(fēng)濕活動(dòng)史：包括扁桃體炎、關(guān)節(jié)疼痛等。

（5）心功能情況：心衰發(fā)生時(shí)間、誘因、次數(shù)、治療用藥情況。

3．個(gè)人史

居住地點(diǎn)、職業(yè)、工作環(huán)境、飲食習(xí)慣、塵埃接觸情況，吸煙、飲灑的時(shí)間及每日量。

4．家族史

 腫瘤、結(jié)核、性病等發(fā)病情況。

5．體格檢查

（1）血壓（必要時(shí)測(cè)量四肢血壓）、體重、身長(zhǎng)、面容，有無奇脈。

（2）面、頸部：唇（紫紺）、鞏膜（黃染），咽（扁桃體）、聲帶（活動(dòng)度）、面（水腫）、頸靜脈搏動(dòng)和充盈情況，有無肝頸靜脈回流征，氣管位置。

（3）淋巴結(jié)：頸、鎖骨上、腋下、腹股溝部位，注意大小、個(gè)數(shù)、質(zhì)地、移動(dòng)度等。

（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶狀、塌陷畸形），肋間隙的寬窄、呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)是否對(duì)稱，有無胸壁腫塊（大小、部位），皮下氣腫和側(cè)支循環(huán)。

（5）肺臟、心臟的四診檢查。

（6）肛門：賁門腫瘤應(yīng)做肛門指檢。

（7）四肢：有無水腫、杵狀指（趾）、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)等。

十三、泌尿外科病歷

1．現(xiàn)病史

（1）血尿：發(fā)生時(shí)間（持續(xù)性、間歇性），血尿程度（血絲、血塊、初血尿、全血尿、終末血尿），血尿與疼痛、運(yùn)動(dòng)、性生活、藥物及全身疾病的關(guān)系。

（2）膿尿：與排尿的關(guān)系（開始混濁或尿末混濁），有無特殊氣味。

（3）乳糜尿：與飲食的關(guān)系，有無絲蟲病史。

（4）氣尿：排尿時(shí)尿道內(nèi)有無氣體排出。

（5）疼痛：性質(zhì)（絞痛、隱痛）、部位，有無放射痛及其他伴隨癥狀。

（6）其他：有無尿頻（白天、夜間）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿閉、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、膿性）和性功能異常（早泄、陽痿、性欲減速低、不能射精）等病史。

2．體格檢查

（1）腎臟和腎上腺：捫及腎臟時(shí)就應(yīng)注意位置、大小、形狀、活動(dòng)度（與體位的關(guān)系）、質(zhì)地，有無觸痛、壓痛和叩痛等。按壓腎區(qū)（或上腹部）的腫塊與血壓的關(guān)系，腹部或腰背部有無血管雜音聞及。

（2）輸尿管：體表投影區(qū)有無壓痛，必要時(shí)可通過直腸或陰道檢查輸尿管下端。

（3）膀胱：導(dǎo)尿后檢查或行膀胱雙合診。如發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)注意位置、大小，有無觸痛及與鄰近臟器的關(guān)系。

（4）外生殖器。

陰毛：分布狀態(tài)。

陰莖：發(fā)育、形狀，有無畸形，尿道開口有無異位和分泌物，有無包莖，包皮口有無粘連，陰莖海綿體有無觸痛、硬結(jié)，陰莖頭部有無潰瘍、新生物等。

陰囊：大小、開頭，有無竇道、潰瘍或橡皮腫；陰囊內(nèi)有無腫物（能否還納），是否透光，腫物硬度、光滑度，有無壓痛，與睪丸、附睪和精索的關(guān)系。

睪丸：大小、形狀、硬度，感覺有無異常，是否缺如。

附睪：頭尾部有無壓痛、腫大或結(jié)節(jié)。

精索：有無靜脈曲張，精索與輸精管是否光滑，有無增粗、結(jié)節(jié)和觸痛。

（5）前列腺和精囊：檢查前需排空膀胱，注明檢查時(shí)體位。前列腺的大小、硬度，有無結(jié)節(jié)、壓痛，中央溝是否存在（必要時(shí)行前列腺按摩查前列腺液，或經(jīng)會(huì)陰、直腸活檢）；精囊正常時(shí)不易觸及，如觸及時(shí)應(yīng)注意有無結(jié)節(jié)、腫塊及壓痛。

（6）全身體檢時(shí)要注意脂肪分布情況，有無皮膚痤瘡，腋窩和下腹部等處有無異常皮紋，有無異常乳房增大。

十四、神經(jīng)內(nèi)科病歷

1．現(xiàn)病史

（1）首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長(zhǎng)短等。

（2）頭痛：可能的原因、部位、性質(zhì)、時(shí)間、規(guī)律、程度、伴發(fā)癥狀，頭痛加劇或減輕的因素等。

（3）疼痛：部位、性質(zhì)、規(guī)律、擴(kuò)散，引起發(fā)作加劇的原因，對(duì)各種治療的結(jié)果。

（4）麻木：性質(zhì)、分布、傳播、發(fā)展過程。

（5）抽搐：初發(fā)年齡、有無先兆、抽搐情況、伴發(fā)癥狀、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作后癥狀、發(fā)作的規(guī)律、過去治療情況，間歇期有無其他癥狀。

（6）癱瘓：起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發(fā)癥狀。

（7）視力障礙：有無復(fù)視、視力減退等。

2．過去史

有無腦炎、腦膜炎、慢性支氣管炎、外傷、中毒、寄生蟲病、心血管病、代謝及內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤等。

3．個(gè)人史

嗜好、飲食習(xí)慣、工作能力、社會(huì)環(huán)境、性功能及月經(jīng)情況，兒童應(yīng)注意詢問生產(chǎn)經(jīng)過、身體和智力的發(fā)育情況。

4．家族史

要突出遺傳史，對(duì)各種遺傳性疾病均應(yīng)詳細(xì)記錄。

5．體格檢查

應(yīng)注意有無動(dòng)脈異常搏動(dòng)（顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）及血管（如頸部血管）雜音。

6.神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查

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