甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會
甘肅省民政廳文件

關(guān)于印發(fā)《甘肅省農(nóng)村重大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實施方案（試行）》的通知

現(xiàn)將《甘肅省農(nóng)村重大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實施方案（試行）》印發(fā)你們，請結(jié)合實際，認真貫徹執(zhí)行。

             甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會      甘肅省民政廳

                                                                                 2014年11月25日

甘肅省農(nóng)村重大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療

保障實施方案(試行)

為有效減輕農(nóng)村重大疾病患者經(jīng)濟負擔(dān)，提高重大疾病醫(yī)療保障水平，切實解決因病致貧、因病返貧問題，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）、國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療幾項重點工作的通知》（國衛(wèi)辦基層發(fā)〔2014〕39號）精神，省衛(wèi)生計生委在廣泛征求新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合我省近幾年新農(nóng)合重大疾病保障運行實際情況，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

繼續(xù)完善以病種為切入點的農(nóng)村重大疾病保障工作，在穩(wěn)步推進和不斷擴大參合農(nóng)民受益的基礎(chǔ)上，進一步完善新農(nóng)合保障和醫(yī)療救助制度，實現(xiàn)農(nóng)村居民重大疾病保障與民政救助的有效銜接，切實落實重大疾病“即時結(jié)報”工作，全面推進新農(nóng)合“一卡通”有效使用和支付方式改革，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金支付的杠桿調(diào)節(jié)和利益導(dǎo)向作用，調(diào)動各方面積極性，逐步建立有利于控制醫(yī)療費用不合理增長，提高參合人員受益水平，確保基金安全有效運行的新農(nóng)合支付制度，促進公立醫(yī)院綜合改革，減輕參合農(nóng)民就醫(yī)負擔(dān)，使廣大群眾進一步享受醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成果。

二、保障范圍

根據(jù)國家新農(nóng)合農(nóng)村重大疾病保障病種有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省開展新農(nóng)合農(nóng)村重大疾病保障工作實際和基金承受能力，省衛(wèi)生計生委對全省截止2014年已陸續(xù)列入新農(nóng)合農(nóng)村重大疾病保障范圍的急性早幼粒白血病等27種病種，根據(jù)其實際發(fā)病率、治療效果、醫(yī)療費用和治療條件等逐一進行甄選、對比和評估，將耐多藥肺結(jié)核、甲亢、苯丙酮尿癥、飲食控制無效糖尿?。á裥吞悄虿。?、尿毒癥透析治療（終末期腎?。┑?span lang="EN-US">5種疾病調(diào)整歸入新農(nóng)合門診特殊疾病病種；繼續(xù)保留了兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、兒童腦癱、艾滋病機會性感染等19種重大疾病病種；新增了惡性淋巴瘤、多器官功能障礙綜合征(MODS)等31種重大疾病病種，全省新農(nóng)合重點保障的農(nóng)村重大疾病病種達到50種（見附件1）。

三、定點醫(yī)療機構(gòu)

（一）資質(zhì)條件

具備相應(yīng)病種診治條件，取得相關(guān)病種技術(shù)準入資格，能獨立開展相關(guān)病種治療業(yè)務(wù)、確保醫(yī)療質(zhì)量和安全、無不良信用記錄的新農(nóng)合定點的三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(縣、區(qū)級三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)除外)。

（二）確定方式

省衛(wèi)生計生委負責(zé)確定省級定點治療醫(yī)院。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)堅持區(qū)域定點醫(yī)療機構(gòu)“合理布局，?？茖Ｖ?，中西兼顧，優(yōu)勢互補”的原則，組織專家進行科學(xué)評估后，擇優(yōu)選擇服務(wù)能力強、技術(shù)水平高、診治條件好、管理規(guī)范的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)作為本地相關(guān)病種的定點治療醫(yī)院。

（三）規(guī)范就診

參合大病患者可就近選擇三級及以上新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診。在省外三級及以上醫(yī)院（須為當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合定點醫(yī)院）、省內(nèi)參合地以外地區(qū)新農(nóng)合定點醫(yī)院治療時，必須嚴格履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。省外三級及以上醫(yī)院補償標(biāo)準參照省級定點醫(yī)院執(zhí)行，省內(nèi)參合地以外醫(yī)院參照該醫(yī)院定點醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行。

（四）病種標(biāo)準

根據(jù)原衛(wèi)生部公布的相關(guān)疾病臨床路徑規(guī)定，結(jié)合近三年來省級醫(yī)院相關(guān)疾病治療費用、現(xiàn)行省級醫(yī)院收費標(biāo)準、經(jīng)專家會議評估論證，確定各病種省級限額標(biāo)準（詳見附件2），最高限額標(biāo)準包括住院費用和門診費用。

各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)按照屬地化管理原則，參考省級醫(yī)院重大疾病保障最高限價標(biāo)準，參考當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準、定點醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)水平、農(nóng)民人均純收入等因素，在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上，確定本地農(nóng)村重大疾病保障病種限額標(biāo)準，由新農(nóng)合管理機構(gòu)與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議后實施。各地對同一病種確定的限額標(biāo)準不得高于省級限額標(biāo)準。

四、就醫(yī)程序

（一）確診。各新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)要全面落實門診患者首診負責(zé)制，對已確診患有重大疾病的參合患者，要主動宣傳新農(nóng)合有關(guān)政策規(guī)定，正確引導(dǎo)就近及時接受定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范治療。

（二）入院。已經(jīng)確診的農(nóng)村重大疾病患者，入院時須持有新農(nóng)合“一卡通”、本人身份證（戶口簿）復(fù)印件經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)登錄新農(nóng)合省級信息平臺（以下簡稱省級平臺）查驗患者身份并核對患者參合信息正確無誤后，即可在省級平臺為患者辦理入院手續(xù)，入院時免收押金?；颊咴趨⒑系匾酝獾亩c醫(yī)療機構(gòu)辦理入院手續(xù)后，患者所屬參合地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時對省級平臺自動生成的轉(zhuǎn)診申請進行確認和備案。

（三）治療。列入新農(nóng)合重大疾病保障病種范圍的患者，在定點醫(yī)療機構(gòu)治療時不設(shè)起付線，不受新農(nóng)合用藥目錄和診療目錄的限制，不計入患者當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計算基數(shù)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照原衛(wèi)生部頒布的相關(guān)疾病臨床路徑實施治療，在最高限額內(nèi)完成規(guī)范化治療要求的療程和各項治療內(nèi)容。

（四）轉(zhuǎn)診。嚴格執(zhí)行分級診療和農(nóng)村重大疾病救治相關(guān)規(guī)定，被確診為農(nóng)村重大疾病患者，原則上應(yīng)在當(dāng)?shù)鼐邆渲委熌芰Φ亩c醫(yī)療機構(gòu)治療。各市（州）定點醫(yī)療機構(gòu)對于無能力救治的重大疾病患者、治療過程中發(fā)生路徑變異需要轉(zhuǎn)院的患者、需要?？茖２≈委煹幕颊撸瑧?yīng)向患者出具診斷證明，經(jīng)當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核后，及時轉(zhuǎn)診到上一級定點醫(yī)療機構(gòu)就治。首診定點醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中，對本級不能完成的治療項目要預(yù)留相應(yīng)的費用，便于上級定點醫(yī)療機構(gòu)后續(xù)治療，轉(zhuǎn)診病例在首診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用不得超過該病種本級最高限額的50%。上級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將已在本院完成主要治療、病情允許轉(zhuǎn)至下級定點醫(yī)療機構(gòu)治療的患者，及時轉(zhuǎn)至下級定點醫(yī)療機構(gòu)接受后續(xù)治療，并預(yù)留不少于該病種本級最高限額20%治療費用，便于下級定點醫(yī)療機構(gòu)完成后續(xù)治療。

五、結(jié)算方式

（一）結(jié)算依據(jù)。（1）患者本人身份證、戶口本、“一卡通”復(fù)印件（2）甘肅省農(nóng)村重大疾病新農(nóng)合補償結(jié)算單（3）出院證明（4）醫(yī)藥費用清單（5）住院發(fā)票（6）病歷復(fù)印件（7）財務(wù)往來收據(jù)（8）患者入院時免交押金，出院時僅支付商業(yè)保險理賠補償和民政救助后的自付部分費用（9）其他應(yīng)提供的有關(guān)資料。

（二）補償標(biāo)準。農(nóng)村重大疾病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)實施治療時，各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)一律按不超過最高限額標(biāo)準的70%進行直補,之后可由商業(yè)大病保險進行理賠補償，最后符合民政部門醫(yī)療救助條件的農(nóng)村困難家庭重大疾病患者可按民政部門有關(guān)規(guī)定申請醫(yī)療救助，定點醫(yī)療機構(gòu)必須為患者提供新農(nóng)合補償、商業(yè)大病保險與民政救助補助等“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。

（三）結(jié)算方式。

1.費用結(jié)算。患者實際治療費用未超過最高限額，實際費用的70%由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付，實際治療費用超過最高限額，最高限額的70%由醫(yī)療機構(gòu)墊付，之后是商業(yè)保險理賠、民政醫(yī)療救助，患者只支付商業(yè)保險理賠和民政醫(yī)療救助后的自付部分費用。

2.基金撥付。各新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的農(nóng)村重大疾病服務(wù)協(xié)議，及時結(jié)算大病醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)于每月5日前，匯總上月農(nóng)村重大疾病患者補償信息，填寫《甘肅省農(nóng)村重大疾病新農(nóng)合補償月匯總表》，并將《匯總表》和墊付的參合農(nóng)民上月《結(jié)算依據(jù)》用特快專遞郵寄等方式送達相應(yīng)統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核。統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)收到定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算申請資料后，在5個工作日內(nèi)完成審核，并按照新農(nóng)合支付政策標(biāo)準，最遲于次月15日前向大病定點醫(yī)療機構(gòu)撥付上月審核過的應(yīng)支付補償費用。若有扣除的不合理費用，各新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)須向定點醫(yī)療機構(gòu)說明。

六、工作要求

（一）加強工作協(xié)調(diào)。各統(tǒng)籌地區(qū)要加強對基金管理和使用情況的監(jiān)督檢查，每月定時審核撥付農(nóng)村重大疾病補償資金。衛(wèi)生行政部門要把農(nóng)村重大疾病保障工作作為新農(nóng)合支付方式改革的重要內(nèi)容，積極配合分級診療推行單病種付費和床日付費管理改革，有效提高新農(nóng)合基金的使用效率，保證基金運行安全。民政部門要充分發(fā)揮醫(yī)療救助主管部門的職能作用，做好農(nóng)村困難家庭患者的醫(yī)療救助工作。商業(yè)保險部門要積極跟進，及時做好大病理賠兌付工作，發(fā)揮保障制度整體合力。

各商業(yè)保險機構(gòu)、民政部門要在各級重大疾病定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口，為大病患者提供切實便捷的“一站式”服務(wù)。

（二）強化監(jiān)管督查。各級新農(nóng)合管理機構(gòu)要強化對定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合服務(wù)行為的日常監(jiān)管，積極引導(dǎo)農(nóng)村重大疾病患者到定點醫(yī)療機構(gòu)就治。要嚴格查處大病定點醫(yī)療機構(gòu)拒收、推諉農(nóng)村重大疾病患者，串換農(nóng)村重大疾病范圍病種、虛假升級治療等套取新農(nóng)合基金的行為。對既無相應(yīng)病種診療能力又不及時上轉(zhuǎn)病人，導(dǎo)致病人重復(fù)住院或延誤治療者，由初治醫(yī)院承擔(dān)首次診療的全部費用，并視情形追究相關(guān)機構(gòu)和人員的責(zé)任。要盡快完成新農(nóng)合管理、經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的無縫連接和信息共享，全面落實農(nóng)村重大疾病診療的網(wǎng)絡(luò)實時在線監(jiān)督管理。

（三）規(guī)范服務(wù)管理。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照原衛(wèi)生部頒布的相關(guān)疾病臨床路徑和臨床診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)實施治療。對路徑變異情況要隨時記錄、分析研究、加強治療，確保醫(yī)療質(zhì)量和就醫(yī)安全。嚴禁以門診交付、院外購藥、另付專家手術(shù)費等方式轉(zhuǎn)移農(nóng)村重大疾病住院收費項目，力爭使農(nóng)村重大疾病患者實際補償比例達到70%以上。各定點醫(yī)療機構(gòu)要把列入農(nóng)村重大疾病保障的病種按臨床路徑管理，科學(xué)、規(guī)范進行治療，嚴格控制平均住院日和例均住院費用，對路徑變異情況及時跟進治療，積極開展“雙向轉(zhuǎn)診”工作，切實減輕參合農(nóng)民經(jīng)濟負擔(dān)。

（四）加大政策宣傳。各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)要廣泛宣傳、告知參合農(nóng)民重大疾病范圍、救治醫(yī)院、管理及相關(guān)補償政策，積極引導(dǎo)重大疾病患者到定點救治醫(yī)院就診，嚴格轉(zhuǎn)診制度，全力做好農(nóng)村重大疾病患者服務(wù)保障工作。