甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會文件

甘衛(wèi)基層函[2015]453號

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全省新農(nóng)合管理工作的通知

各市州衛(wèi)生計生委（衛(wèi)生局），各省級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):

2015年，全省開展了以新農(nóng)合支付方式改革為杠桿撬動全省分級診療、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等工作，成效初步顯現(xiàn)，但部分地區(qū)在分級診療政策落實(shí)、新農(nóng)合重大疾病資金總額預(yù)付、即時結(jié)報、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、醫(yī)療費(fèi)用控制等方面仍存在一些問題。為加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理、醫(yī)療行為管理，提高基金的使用效益，減輕參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)新農(nóng)合制度持續(xù)健康發(fā)展，現(xiàn)就相關(guān)事宜通知如下：

一、 加強(qiáng)宣傳力度，提高參合患者政策知曉率

各級衛(wèi)生計生行政部門、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要采取多種形式，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，切實(shí)加大分級診療、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等工作宣傳力度，扎扎實(shí)實(shí)做好政策宣傳引導(dǎo)，真正讓參合農(nóng)民了解知曉新農(nóng)合的利好政策。通過告知信、面對面解答、走訪農(nóng)戶、宣傳欄公告、手機(jī)短信宣傳等宣傳方式，詳細(xì)解讀和告知分級診療政策和就醫(yī)流程，引導(dǎo)新農(nóng)合患者就地就近就醫(yī)，推進(jìn)分級診療在基層的有效落實(shí)。

二、 強(qiáng)化責(zé)任意識，扎實(shí)推進(jìn)新農(nóng)合各項(xiàng)重點(diǎn)工作

各級衛(wèi)生計生行政部門、新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)要深入分析研究解決新農(nóng)合重點(diǎn)工作推進(jìn)過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，完善制度措施。

（一）深化支付方式改革,有效發(fā)揮杠桿撬動作用。各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理部門要認(rèn)真學(xué)習(xí)、研究國家和省上近期出臺的新農(nóng)合相關(guān)政策規(guī)定，認(rèn)真研究設(shè)計新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，原則上一個預(yù)算年度內(nèi)不得隨意調(diào)整更改補(bǔ)償政策，以保持政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性。要本著“醫(yī)院可發(fā)展，基金可持續(xù)，患者得實(shí)惠”的原則，統(tǒng)籌制定基金收支預(yù)算，通過深化新農(nóng)合支付方式改革，遵循“超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的原則，落實(shí)總額預(yù)付與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用總額包干相結(jié)合的復(fù)合付費(fèi)模式，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動規(guī)范診療行為、對其成本管理和醫(yī)?？刭M(fèi)進(jìn)行主動約束，提高基金使用效率。

（二）推進(jìn)分級診療、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，建立有序就醫(yī)新格局。發(fā)揮醫(yī)保杠桿的撬動作用，落實(shí)專家補(bǔ)助費(fèi)用，將多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師補(bǔ)助納入支付方式改革范疇，實(shí)行打包總額預(yù)付，完善考核和獎懲措施，對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)專家給予激勵與補(bǔ)償，按照病種的價格和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作量核定總額的60%預(yù)付給各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盤活醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度。分級診療工作基礎(chǔ)好的地區(qū)可以根據(jù)實(shí)際情況擴(kuò)增分級診療病種，按照前三年的病種費(fèi)用和兼顧費(fèi)用增長因素，合理確定病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并制定相應(yīng)的臨床路徑。各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約并按病種付費(fèi)覆蓋率要達(dá)到80%以上，2017年按病種付費(fèi)就診縣鄉(xiāng)全覆蓋。充分發(fā)揮醫(yī)療資源下沉優(yōu)勢，進(jìn)一步優(yōu)化患者就醫(yī)結(jié)構(gòu)，真正建立“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難重病再轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)新格局。

（三）全面推動異地即時結(jié)報和新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管工作。各地要盡快落實(shí)本地區(qū)和異地即時結(jié)報工作，重點(diǎn)落實(shí)好重大疾病省市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約服務(wù)、即時結(jié)報及總額預(yù)付制度，年內(nèi)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地結(jié)報工作，讓參合患者真正享受“先看病，后付費(fèi)”政策帶來的利好。充分運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)信息平臺“快捷、準(zhǔn)確、安全”的特點(diǎn)，采取定期檢查、突擊抽查、明察暗訪和網(wǎng)上動態(tài)監(jiān)管相結(jié)合的方式，建立網(wǎng)上、網(wǎng)下基金收支和醫(yī)療行為適時動態(tài)監(jiān)管預(yù)警機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為，提高基金使用效率。 

（四）加快信息化建設(shè)步伐，提高新農(nóng)合管理經(jīng)辦水平。各統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生計生行政部門，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與軟件服務(wù)開發(fā)公司的密切合作，主動與華東、萬維、浪潮、天網(wǎng)、中科美倫公司銜接配合，確保各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與省級平臺的實(shí)時互聯(lián)對接；強(qiáng)化對新農(nóng)合信息統(tǒng)計工作的管理，進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)計報表報送流程，配備專業(yè)人員，明確職責(zé)任務(wù)，及時做好日常各項(xiàng)數(shù)據(jù)、重點(diǎn)工作指標(biāo)等相關(guān)信息的采集、報送和記錄工作，嚴(yán)格按照報表報送時間（月報：次月10號前、季度：季度后15日內(nèi)、年度：次年1月10日前）上報報表，并且保證報表數(shù)據(jù)與財政部門相關(guān)數(shù)據(jù)和省級平臺數(shù)據(jù)相一致；各市州要建立新農(nóng)合統(tǒng)計信息數(shù)據(jù)庫和分縣區(qū)基金管理臺賬，圍繞分級診療和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等重點(diǎn)工作內(nèi)容，合理設(shè)計統(tǒng)計監(jiān)測指標(biāo)，及時開展數(shù)據(jù)跟蹤對比和結(jié)果分析，客觀真實(shí)反映實(shí)際工作推進(jìn)情況和成效。

三、強(qiáng)化新農(nóng)合工作監(jiān)管，全面規(guī)范診療服務(wù)行為

（一）各級衛(wèi)生計生行政部門要加強(qiáng)對新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)管理、監(jiān)督檢查力度，建立健全定期通報與約談問責(zé)機(jī)制；要切實(shí)加強(qiáng)日常檢查指導(dǎo)和不定期督查，結(jié)合新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管，做到網(wǎng)上網(wǎng)下互聯(lián)互通，有的放矢；監(jiān)督檢查要做到事前有目標(biāo)有計劃、事中有記錄有證據(jù)、事后有報告有意見；對發(fā)現(xiàn)的問題要及時糾正，限期整改，切實(shí)提高新農(nóng)合管理經(jīng)辦質(zhì)量，保障新農(nóng)合基金安全。

（二）各級衛(wèi)生計生行政部門要按照分級診療、分級管理的原則，采取多種措施加強(qiáng)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，強(qiáng)化新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控和制約作用。要建立新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管和定期現(xiàn)場督導(dǎo)相結(jié)合的監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)日常監(jiān)管和重點(diǎn)督查，對督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時預(yù)警監(jiān)測并提出針對性整改措施。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額預(yù)付、按病種付費(fèi)占比、重大疾病保障、次均住院費(fèi)用增長和目錄外費(fèi)用控制，以及亂收費(fèi)、分解住院等方面的違規(guī)行為要按有關(guān)規(guī)定落實(shí)相應(yīng)的追責(zé)處罰措施。

（三）各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化新農(nóng)合運(yùn)行情況分析通報機(jī)制，定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合服務(wù)主要指標(biāo)進(jìn)行認(rèn)真分析，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行警示通報，責(zé)令整改。要強(qiáng)化違規(guī)責(zé)任追究和獎罰機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行《甘肅省新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)醫(yī)療行為基金扣減辦法》。對工作開展有力、管控措施有效、各項(xiàng)運(yùn)行指標(biāo)靠前的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通報表揚(yáng)；對工作散漫、重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)靠后或存在違規(guī)違紀(jì)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要查清事實(shí)，分清責(zé)任，嚴(yán)肅處理。

（四）各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)全過程管理，建立內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用雙控制制度，對機(jī)構(gòu)門診人次費(fèi)用、次均住院費(fèi)用、藥費(fèi)比例、自費(fèi)藥品比例、平均住院日、抗生素使用率、大型儀器檢查陽性率、醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目收費(fèi)準(zhǔn)確率等指標(biāo)進(jìn)行定期自我評估，定期抽取即時結(jié)報病人中補(bǔ)償比例低、補(bǔ)償額度高或網(wǎng)上實(shí)時監(jiān)測有異常的部分病歷進(jìn)行抽查審核，采取多種綜合措施規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。省市級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照有關(guān)文件和簽約服務(wù)協(xié)議規(guī)定，重點(diǎn)做好新農(nóng)合50種重大疾病診療服務(wù)、統(tǒng)計核算和即時結(jié)報工作，要積極主動與保險機(jī)構(gòu)、民政部門聯(lián)系全面實(shí)現(xiàn)住院患者一站式服務(wù)，發(fā)揮制度合力?？h、鄉(xiāng)級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實(shí)分級診療政策，結(jié)合實(shí)際不斷擴(kuò)增和調(diào)整病種，認(rèn)真實(shí)施新農(nóng)合按病種付費(fèi)和中西醫(yī)同病同價制度，按臨床路徑合理規(guī)范行醫(yī)；要按時足額支付多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技術(shù)指導(dǎo)費(fèi)，并作為本單位當(dāng)期費(fèi)用列支；要加強(qiáng)規(guī)范化管理，嚴(yán)格入出院標(biāo)準(zhǔn)，按照首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。村級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)發(fā)揮村級網(wǎng)點(diǎn)的作用，做好新農(nóng)合政策宣傳、就醫(yī)引導(dǎo)和病人的初診、轉(zhuǎn)診等工作，嚴(yán)禁突擊取藥，嚴(yán)禁使用新農(nóng)合“一卡通”冒名住院、留卡盜刷等違法行為的出現(xiàn)。

四、開展自查自糾，健全完善督導(dǎo)檢查長效機(jī)制

（一）各級衛(wèi)生計生行政部門要強(qiáng)化對轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合工作的日常督導(dǎo)檢查，組織工作責(zé)任強(qiáng)、業(yè)務(wù)素質(zhì)高、技術(shù)水平過硬的新農(nóng)合管理和業(yè)務(wù)人員定期開展督導(dǎo)檢查，要求縣級衛(wèi)生計生行政部門每月對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場抽查一次、市級每季度一次抽查，全年覆蓋面要達(dá)到100%。

（二）各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，制定科學(xué)、可行的自查自糾工作方案，明確檢查內(nèi)容，利用每月、每季度運(yùn)行數(shù)據(jù)和網(wǎng)上監(jiān)管重點(diǎn)指標(biāo)，有針對性的開展數(shù)據(jù)分析和自查自糾；要重點(diǎn)對鄉(xiāng)、村兩級門診小額補(bǔ)償、突擊取藥，使用新農(nóng)合“一卡通”冒名住院、留卡盜刷，各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級診療政策執(zhí)行及成效等情況進(jìn)行認(rèn)真分析對比，查找原因，對自查自糾中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，對自查中發(fā)現(xiàn)通過弄虛作假、冒名頂替、虛開發(fā)票等手段套取、騙取新農(nóng)合基金現(xiàn)象，要嚴(yán)肅查處，絕不姑息。

（三）各市州要積極總結(jié)自查自糾中發(fā)現(xiàn)的典型經(jīng)驗(yàn)，積極推廣當(dāng)?shù)卦谛罗r(nóng)合管理工作中的好做法，同時也要認(rèn)真對待自查自糾工作中發(fā)現(xiàn)的問題，深入查找分析產(chǎn)生問題的原因，有針對性地提出解決辦法和措施，確保新農(nóng)合制度持續(xù)健康發(fā)展。

（四）各市州要在2015年8月30日前，完成轄區(qū)內(nèi)本年度首輪督導(dǎo)檢查和自查自糾工作，并將工作報告報省衛(wèi)生計生委，省衛(wèi)生計生委適時組織人員對部分地區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)督查。

（五）省衛(wèi)生計生委要進(jìn)一步完善基金運(yùn)行情況、新農(nóng)合重點(diǎn)工作指標(biāo)定期分析通報制度，對排名靠后的市州、縣區(qū)衛(wèi)生計生行政部門進(jìn)行月通報和季約談，并向當(dāng)?shù)厥形姓⒖h委縣政府報送專報，進(jìn)一步強(qiáng)化政府的主體責(zé)任，推動新農(nóng)合監(jiān)督管理工作健康有序發(fā)展。

聯(lián)系人：甘肅省新農(nóng)合管理中心業(yè)務(wù)監(jiān)管科 李小芹

聯(lián)系電話：0931-4818862

郵  箱：gsxnhb@163.com               

               甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會

                     2015年8月6日