白銀市基本醫(yī)療保險

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議

甲方：

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乙方：

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二○一八年元月

為保障基本醫(yī)療保險(以下簡稱“醫(yī)?！?參保人員的合法權(quán)益,維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、人力資源社會保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2015〕98號)、《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程》(人社廳發(fā)〔2016〕139號)等法律法規(guī)及相關(guān)政策,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,就基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。

第一章 總 則

第一條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真貫徹國家、省(自治區(qū)、直轄市)以及白銀市基本醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、價格和醫(yī)改等相關(guān)規(guī)定,保證參保人員享受基本醫(yī)療保險服務(wù)。

第二條 乙方提供醫(yī)療服務(wù)的對象包括:白銀市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、異地就醫(yī)的參保人員以及其他保障人員。

第三條 乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的范圍包括:門(急)診、住院、門診特殊疾病、家庭病床等醫(yī)療服務(wù)。乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生計生行政部門許可的診療科目和執(zhí)業(yè)范圍。

第四條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)依照國家、省(自治區(qū)、直轄市)及白銀市有關(guān)的政策法規(guī),正確行使職權(quán)。雙方有權(quán)監(jiān)督對方執(zhí)行相關(guān)政策法規(guī)和履行職責(zé)的情況,舉報或投訴對方工作人員的違法違規(guī)行為,向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。甲乙雙方應(yīng)當(dāng)明確參保人員的投訴渠道并公布,對參保人員維護(hù)合法權(quán)益、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的投訴應(yīng)當(dāng)及時核實情況予以處理。

第五條 甲方應(yīng)及時向乙方通報醫(yī)保法規(guī)政策和管理制度、操作流程的變化情況，組織乙方開展與醫(yī)保管理有關(guān)的培訓(xùn),接受乙方咨詢,按協(xié)議約定向乙方撥付應(yīng)當(dāng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用。

第六條 乙方應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保管理服務(wù)部門,明確院級領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保工作,配備專(兼)職管理人員,嚴(yán)格履職盡責(zé),做好醫(yī)保管理工作,為參保人員提供合理必要的醫(yī)療服務(wù)。協(xié)議履行期間,乙方的名稱、執(zhí)業(yè)地址、所有制形式、法人代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、診療科目、床位數(shù)、主要醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、銀行結(jié)算賬戶、醫(yī)療保險管理服務(wù)部門負(fù)責(zé)人等發(fā)生變化時,應(yīng)及時向甲方提供相關(guān)材料申請變更或重新申請簽訂服務(wù)協(xié)議。

第七條 甲方應(yīng)當(dāng)采取多種方式向社會開展醫(yī)療保險宣傳,乙方應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)的顯要位置懸掛定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，公布社?；鸨O(jiān)督舉報電話，并向參保人員宣傳醫(yī)療保險政策、就醫(yī)結(jié)算流程及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等。甲乙雙方應(yīng)當(dāng)為參保人員提供相關(guān)的咨詢服務(wù)。

第八條 甲方建立并及時維護(hù)本統(tǒng)籌地區(qū)為參保人員提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)生信息庫，對納入醫(yī)生庫的醫(yī)務(wù)人員所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,甲方予以支付。乙方應(yīng)向甲方提供醫(yī)生信息,并對醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療保險政策培訓(xùn)。

第九條 甲方通過醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)等方式對乙方的醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實時監(jiān)控，定期或不定期開展監(jiān)督檢查，并將監(jiān)控和監(jiān)督檢查情況及時反饋給乙方。乙方應(yīng)當(dāng)對甲方在監(jiān)督檢查中查閱參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等予以配合。對乙方提供的資料,甲方應(yīng)當(dāng)予以保密。乙方應(yīng)確保向甲方提供的資料和傳輸?shù)尼t(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、完整。因提供不實資料、傳輸虛假數(shù)據(jù)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第十條 甲方可基于監(jiān)督檢查結(jié)果,對乙方的違約行為進(jìn)行處理。根據(jù)乙方違約情節(jié)和性質(zhì)的輕重,依據(jù)有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定,采取約談、限期整改、暫停撥付、扣減費(fèi)用、拒付費(fèi)用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等相應(yīng)方式處理。同時,對已支付的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用予以追回。

第二章 診療服務(wù)

第十一條 乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)保和衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)規(guī)定,按照醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的要求,為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務(wù)。

第十二條 參保人員就醫(yī)時(包括掛號、記賬收費(fèi)、出入院和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等),乙方應(yīng)當(dāng)對其身份與社會保障卡進(jìn)行核驗,發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的,不得進(jìn)行醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算。如非甲方授權(quán),乙方不得以任何理由收集、滯留參保人員社會保障卡(或其他就醫(yī)憑證)。有騙保嫌疑的,應(yīng)當(dāng)及時報告甲方。未經(jīng)親自診療的患者，乙方醫(yī)務(wù)人員不得為其開具藥品和出具相關(guān)的診斷證明等資料。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病情開展相關(guān)診療活動，杜絕年底集中開藥，突擊花錢、報銷。乙方在收治其他統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人時,應(yīng)當(dāng)查驗其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù),手續(xù)不全的應(yīng)當(dāng)及時告知參保病人或家屬,并停止異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

第十三條 乙方收治意外傷害參保人員住院時,首診醫(yī)生應(yīng)如實書寫醫(yī)療文書。對于明確不屬于醫(yī)保支付范圍的,乙方應(yīng)告知參保人員,停止醫(yī)保結(jié)算。對于需進(jìn)一步確認(rèn)的,乙方先按自費(fèi)病人處理,待醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實后方可納入醫(yī)保支付。

第十四條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn),不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療;不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院治療;不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費(fèi)住院;為符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續(xù),參保人員拒絕出院的,應(yīng)當(dāng)自通知其出院之日起,停止醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算。

第十五條 乙方應(yīng)當(dāng)為參保人員就醫(yī)建立病歷,并妥善保存?zhèn)洳?。門診與住院病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、完整、清晰,化驗檢查須有結(jié)果分析。乙方應(yīng)當(dāng)做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費(fèi)用清單等相吻合。

第十六條 乙方應(yīng)當(dāng)保證參保人員知情同意權(quán)。參保人員住院期間發(fā)生的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、特需服務(wù)等費(fèi)用，須由參保人員個人全部負(fù)擔(dān)的，乙方應(yīng)事先征得參保人或其家屬同意,并簽字確認(rèn)(無民事行為能力人、限制民事行為能力人等患者應(yīng)當(dāng)由其監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn))。凡未履行告知義務(wù)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用糾紛的，由乙方承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。

第十七條 乙方要嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級診療制度，及時向患者告知分級診療病種報銷政策。

第十八條 參保人員住院期間,因乙方條件限制需到其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查治療時,應(yīng)于檢查治療前為參保人員辦理外檢外治手續(xù)并登記備案,否則其醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ｒ曳綉?yīng)當(dāng)充分利用參保人員在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的輔助檢查結(jié)果,避免不必要的重復(fù)檢查,增加參保人員負(fù)擔(dān)。乙方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行門診處方外配制度,參保人員要求到定點零售藥店購藥的,乙方不得拒絕。外配處方應(yīng)當(dāng)書寫規(guī)范、字跡工整,并加蓋乙方專用章。

第十九條 乙方應(yīng)當(dāng)向參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用查詢服務(wù)和費(fèi)用清單,并承擔(dān)解釋責(zé)任。

第二十條 乙方應(yīng)當(dāng)建立健全雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科制度,嚴(yán)格掌握統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)。確因醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制,參保人員需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外治療的,乙方應(yīng)按甲方相關(guān)規(guī)定辦理。參保人員在住院期間需院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療的,乙方不得中途辦理出院結(jié)算手續(xù)。

第二十一條 乙方承擔(dān)甲方門診特殊疾病認(rèn)定職責(zé)的,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本統(tǒng)籌區(qū)的門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定,不得出具虛假的門診特殊疾病認(rèn)定證明。乙方為甲方門診特殊疾病病人提供醫(yī)療服務(wù)的,應(yīng)按本統(tǒng)籌區(qū)特殊門診疾病管理的相關(guān)規(guī)定,確定相應(yīng)的科室、醫(yī)生和臨床診療指南，規(guī)范門診特殊疾病醫(yī)療服務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn),為參保人員提供門診特殊診療服務(wù)。

第三章 藥品和診療項目

第二十二條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照甲方醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄,醫(yī)保診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料目錄,以及支付標(biāo)準(zhǔn),為參保人員提供合理、必要的基本醫(yī)療服務(wù)。超出目錄和標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用,甲方不予支付。乙方應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保目錄外項目使用分析評價制度,嚴(yán)格控制自費(fèi)項目的使用比例,切實減輕參保人員個人負(fù)擔(dān)。

第二十三條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照藥品監(jiān)督、衛(wèi)生計生行政部門的規(guī)定,購進(jìn)、使用、管理藥品和醫(yī)用材料,及時調(diào)整藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu),確保醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)。藥品及醫(yī)用材料應(yīng)當(dāng)保存真實完整的購進(jìn)和使用記錄,并建立真實、完整、準(zhǔn)確的購銷存臺賬。藥品、醫(yī)用材料的購進(jìn)記錄應(yīng)當(dāng)包含名稱、規(guī)格、劑型(型號)、產(chǎn)地、批準(zhǔn)文號、數(shù)量、價格等信息,確保其使用的可追溯性,甲方可以根據(jù)醫(yī)保管理的需要調(diào)查了解上述信息。

第二十四條 乙方對參保人員用藥應(yīng)當(dāng)遵循藥品說明書,嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)部分藥品的限定支付范圍并留存用藥依據(jù)便于甲方核查。超出藥品說明書適應(yīng)癥或特殊限定范圍、缺乏相關(guān)依據(jù)的費(fèi)用,甲方不予支付。乙方應(yīng)當(dāng)采取措施鼓勵醫(yī)師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩(控)釋劑型等原則選擇藥品;藥品目錄中每一最小類下的同類藥品原則上不疊加使用。

第二十五條 乙方經(jīng)藥品主管部門批準(zhǔn)生產(chǎn)和使用的院內(nèi)制劑,價格主管部門核定價格的可按規(guī)定向社保管理部門申請納入醫(yī)保支付范圍;未予核定價格的,由甲乙雙方協(xié)商談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十六條 乙方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥占比、診療項目占比、衛(wèi)生材料占比等指標(biāo)管理,嚴(yán)格掌握各種藥品、檢查和治療項目使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。不得將特殊檢查項目(如彩超、CT、MRI等)等列為常規(guī)檢查,不得將臨床“套餐式”檢驗作為常規(guī)檢查。

第二十七條 乙方應(yīng)建立特殊藥品、醫(yī)用材料(含植入類醫(yī)療器械)和診療項目內(nèi)部審批制度,按國家、省、市醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定,嚴(yán)格掌握其適用范圍,并保存相關(guān)使用記錄。

第二十八條 乙方經(jīng)衛(wèi)生計生和價格主管部門批準(zhǔn)的新收費(fèi)項目，應(yīng)當(dāng)接規(guī)定向甲方申請并提交批準(zhǔn)文件和有關(guān)材料，未經(jīng)同意的，其費(fèi)用甲方不予支付。

第四章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第二十九條 乙方應(yīng)當(dāng)按照省(自治區(qū)、直轄市)和本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目和價格標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)。未經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門和價格主管部門批準(zhǔn)的項目不得收費(fèi),不得套用、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。甲乙雙方對某些項目(含藥品)經(jīng)協(xié)商談判確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，按談判確定標(biāo)準(zhǔn)支付。對乙方提供的實行市場調(diào)節(jié)價的醫(yī)療服務(wù),甲方應(yīng)綜合考慮醫(yī)療服務(wù)成本以及社會各方面承受能力等因素,與乙方談判合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

第三十條 乙方應(yīng)按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定為參保人員即時結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在乙方就醫(yī)結(jié)算時,只需交納按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由參保人員個人承擔(dān)的費(fèi)用,乙方應(yīng)當(dāng)開具專用票據(jù)。其余費(fèi)用由甲方按本協(xié)議向乙方支付。無特殊情況,乙方不得要求參保人員全額現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。乙方開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)的,無正當(dāng)理由不得拒絕異地參保人員即時結(jié)算費(fèi)用。

第三十一條 乙方應(yīng)當(dāng)在每月30日之前將上月參保人員的結(jié)算信息和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報匯總表等資料報甲方,并按醫(yī)保規(guī)定留存相關(guān)資料備查。

第三十二條 甲方可通過智能審核、人工復(fù)審和組織第三方專家評審等方式對乙方申報的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。甲方發(fā)現(xiàn)乙方申報費(fèi)用有不符合醫(yī)保支付規(guī)定的,應(yīng)當(dāng)及時告知乙方并說明理由。乙方應(yīng)當(dāng)在5個工作日之內(nèi)向甲方作出說明。逾期不說明的,甲方可拒付有關(guān)費(fèi)用。甲方可采取隨機(jī)抽查的方式對乙方申報的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核,抽查比例不低于總量的5%。對抽查中查實的違規(guī)費(fèi)用,甲方可按抽查比例放大后予以拒付。

第三十三條 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定,在總額控制的基礎(chǔ)上,甲方可實施總額預(yù)算付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRGs)、按人頭付費(fèi)、按定額付費(fèi)、按項目付費(fèi)、按床日付費(fèi)等付費(fèi)方式向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用。

第三十四條 甲方根據(jù)醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算情況,城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸢凑铡栋足y市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制管理暫行辦法》對乙方本年度醫(yī)保付費(fèi)實行總額控制；城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑铡栋足y市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》對乙方本年度醫(yī)保付費(fèi)實行總額預(yù)付制度，年初一次性提前預(yù)撥一個月醫(yī)?；痤A(yù)算總額，次月按實際發(fā)生額的60%結(jié)算，其余40%作為考核基金，每季度對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核后撥付考核基金，年底統(tǒng)一清算。

第三十五條 甲方建立住院高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制。乙方收治重癥參保人員產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用,可提出申請,經(jīng)甲方審核認(rèn)定后按高額補(bǔ)償相關(guān)規(guī)定予以支付。

第三十六條 參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的,乙方應(yīng)當(dāng)及時報告甲方。在醫(yī)療糾紛處理未完結(jié)之前,相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。經(jīng)鑒定確認(rèn)乙方有責(zé)任的,乙方責(zé)任范圍內(nèi)及后續(xù)治療醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第五章 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

第三十七條 雙方應(yīng)當(dāng)充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控(含審核)系統(tǒng)(以下簡稱“監(jiān)控系統(tǒng)”)監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)。監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)乙方界定清楚的違規(guī)行為,甲方可直接通過監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行處理;甲方發(fā)現(xiàn)違約疑點時,應(yīng)及時反饋至乙方,乙方應(yīng)當(dāng)及時處理,不得影響參保人員結(jié)算。

第三十八條 甲乙雙方按照國家、省(自治區(qū)、直轄市)的相關(guān)規(guī)定，共同管控醫(yī)保醫(yī)療服務(wù),確保醫(yī)療費(fèi)用的增長速度與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及醫(yī)?；鸢踩鄥f(xié)調(diào)。

第三十九條 甲方或受甲方委托的具備資質(zhì)的機(jī)構(gòu)可定期、不定期對乙方執(zhí)行醫(yī)保政策和履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,乙方應(yīng)當(dāng)予以配合,并準(zhǔn)確完整提供醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)。乙方為異地參保人員提供聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療服務(wù)的,甲方應(yīng)實施監(jiān)督檢查,乙方的違約行為按本協(xié)議相關(guān)條款處理。

第四十條 按照省(直轄市、自治區(qū))醫(yī)保聯(lián)動監(jiān)管工作要求,其他統(tǒng)籌地區(qū)委托甲方對乙方實行監(jiān)督檢查或稽核調(diào)查的,乙方應(yīng)予以配合。

第四十一條 甲方建立醫(yī)療費(fèi)用月(季、年)度分析制度,對乙方、乙方科室和醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行分析。乙方應(yīng)根據(jù)本協(xié)議的要求建立院內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用分析制度,合理科學(xué)分解各項指標(biāo),每季度第一個月向甲方說明上季度醫(yī)療費(fèi)用的管控情況。

第四十二條 按照省(直轄市、自治區(qū))醫(yī)保聯(lián)動監(jiān)管要求,其他統(tǒng)籌地區(qū)對乙方(含科室、醫(yī)務(wù)人員)作出暫停結(jié)算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議、不購買乙方科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)的處理時,甲方可同步執(zhí)行。

第四十三條 乙方應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部科室和醫(yī)務(wù)人員的管理,制定費(fèi)用管控具體措施,促使其提供合理診療服務(wù),不得采用“開單費(fèi)”等不當(dāng)激勵方式,嚴(yán)防過度醫(yī)療。

第四十四條 乙方為異地參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用相關(guān)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)與本地保持基本一致。

第四十五條 乙方應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行嚴(yán)格管理,嚴(yán)控服務(wù)不足,保證服務(wù)質(zhì)量和參保人利益,不得因指標(biāo)管控推諉拒收病人;不得將超過指標(biāo)控制的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員自費(fèi)。

第四十六條 甲方建立參保入員滿意度評價制度,對乙方提供醫(yī)保服務(wù)的態(tài)度、技術(shù)水平和醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行綜合評價。參保人員滿意度可由甲方委托第三方進(jìn)行。

第四十七條 甲方根據(jù)醫(yī)保政策和本協(xié)議的約定對乙方進(jìn)行定期或不定期考核,考核結(jié)果與本年度保證金返還、年終清算、次年總額分配、分級管理和協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。甲方對乙方提供的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)與本地就醫(yī)服務(wù)一并進(jìn)行年度考核。

第四十八條 甲方可按照考核辦法對乙方進(jìn)行年度考核排名,乙方排名居后的,甲方結(jié)合實際情況,確定次年是否與乙方續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

第四十九條 甲方可對乙方的醫(yī)療服務(wù)違約行為、醫(yī)療費(fèi)用的對比分析情況、醫(yī)?？己私Y(jié)果等向相關(guān)部門、參保單位、參保人員和公眾媒體等進(jìn)行通報。

第六章 信息系統(tǒng)

第五十條 乙方應(yīng)當(dāng)指定部門及專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息管理,明確工作職責(zé),合理設(shè)置管理權(quán)限,并將專職管理人員名單報甲方備案。甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要組織乙方專職管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

第五十一條 乙方應(yīng)當(dāng)按本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn),配備醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)相關(guān)的設(shè)施設(shè)備,經(jīng)甲方驗收系統(tǒng)合格后實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接;乙方與甲方連接的信息系統(tǒng)在與其他外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)時要采用有效的安全隔離措施,保證乙方的網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離。乙方因升級、硬件損壞等原因需要重新安裝本地系統(tǒng)時,須到甲方備案,并經(jīng)甲方重新驗收后方可與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接。未經(jīng)甲方批準(zhǔn),乙方不得擅自將不具備醫(yī)保結(jié)算資格的分支機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用納入申報結(jié)算范圍。

第五十二條 乙方應(yīng)妥善保管好PSAM卡密鑰,嚴(yán)格按照PSAM卡密鑰申領(lǐng)單填寫使用人、使用地、使用設(shè)備進(jìn)行使用,不得轉(zhuǎn)借或贈與他人,不得改變使用場地和設(shè)備;解除或終止協(xié)議時,應(yīng)及時將PSAM卡交回甲方。因PSAM卡管理使用不當(dāng)造成的損失由乙方自行承擔(dān)。

第五十三條 甲方按照國家和省(直轄市、自治區(qū))要求建立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料，以及疾病病種、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、醫(yī)保醫(yī)生、醫(yī)療設(shè)備等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫?；A(chǔ)數(shù)據(jù)庫內(nèi)容涉及乙方的,乙方應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確真實提供。

第五十四條 甲方更新的醫(yī)保數(shù)據(jù)庫應(yīng)及時通知乙方，乙方應(yīng)當(dāng)及時更新維護(hù)本地系統(tǒng)。乙方的基本情況、醫(yī)保醫(yī)生、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、藥品和醫(yī)用材料等新增、變更信息應(yīng)及時維護(hù)至甲方信息系統(tǒng)。

第五十五條 甲方建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),乙方信息系統(tǒng)應(yīng)有效與之對接,配合甲方將醫(yī)保智能監(jiān)控(或?qū)徍?規(guī)則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)。設(shè)定智能監(jiān)控(或?qū)徍?規(guī)則時,甲方應(yīng)征求乙方的意見,規(guī)則確定后要告知乙方。

第五十六條 乙方應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)生(護(hù)理)工作站,保證醫(yī)囑(護(hù)理)記錄的可追溯性。甲方的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)延伸到乙方的醫(yī)生工作(護(hù)理)站和藥品、醫(yī)用材料、試劑等購銷存管理系統(tǒng)時,乙方應(yīng)當(dāng)予以配合,不得拒絕。

第五十七條 乙方確保向甲方傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息真實準(zhǔn)確,不得人為篡改作假。參保人員發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用數(shù)據(jù)應(yīng)實時傳輸至甲方信息系統(tǒng),最遲應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后24小時內(nèi)上傳。未按時傳輸?shù)?乙方應(yīng)當(dāng)說明原因,否則甲方可拒付相關(guān)費(fèi)用。

第五十八條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家、省(市、區(qū))信息系統(tǒng)安全管理的相關(guān)規(guī)定,制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行。雙方應(yīng)協(xié)調(diào)做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全工作，保障網(wǎng)絡(luò)暢通、系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行,確保數(shù)據(jù)傳輸高效、參保人員結(jié)算方便快捷,保證參保人員基本信息和結(jié)算信息的完整性、準(zhǔn)確性和安全性。雙方不得隨意泄露參保人員參保就醫(yī)信息。

第五十九條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案,任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響到參保人員就醫(yī)的,須及時通知對方啟動應(yīng)急預(yù)案。因信息系統(tǒng)故障暫時不能結(jié)算的,乙方應(yīng)做好解釋工作,待故障排除后再行結(jié)算。如故障導(dǎo)致長時間無法結(jié)算的,乙方可實行手工結(jié)算,甲方應(yīng)當(dāng)予以支持。

第七章 違約責(zé)任

第六十條 甲方有下列情形的,乙方可要求甲方糾正,或提請社會保險行政部門督促甲方整改:

1.未及時告知乙方醫(yī)保政策和管理制度、操作流程變化情況的;

2.未按本協(xié)議規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的;

3.工作人員違反《社會保險工作人員紀(jì)律規(guī)定》的;

4.其他違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)的行為。

第六十條 乙方有下列違約情形但未造成醫(yī)?；饟p失的,甲方可對乙方作出約談、限期整改等處理:

1.未按本協(xié)議要求落實管理措施的;

2.醫(yī)療費(fèi)用異常增長過快的；

3.未按甲方要求及時、真實準(zhǔn)確、完整提供紙質(zhì)或電子資料的;

4.未保障參保人員知情同意權(quán)，不向其提供費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情證明等資料或不履行知情同意手續(xù)的;

5.未及時處理參保人員投訴和社會監(jiān)督反映問題的。

第六十一條 乙方有下列違約情形之一的,甲方可要求乙方限期整改,視其情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付違規(guī)費(fèi)用和暫停協(xié)議等處理,對已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回:

1.未有效核驗參保人員醫(yī)保就醫(yī)憑證,造成被他人冒名頂替就醫(yī)的;

2.發(fā)生重復(fù)、分解、過度、超限制范圍等違規(guī)診療行為導(dǎo)致增加費(fèi)用的;

3.發(fā)生重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用的；

4.未經(jīng)甲方核準(zhǔn)擅自使用新增診療項目,并納入醫(yī)?；鹬Ц兜?

5.將醫(yī)療保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費(fèi)用,申請醫(yī)療保險結(jié)算,套取基金支付的;

6.超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù),將科室或房屋承包、出租給個人或其他機(jī)構(gòu),并以乙方名義開展醫(yī)療服務(wù);為無醫(yī)療保險結(jié)算資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供結(jié)算的;

7.掛床住院、分解住院,將不符合入院指征的參保人員收治入院，以及將不符合家庭病床標(biāo)準(zhǔn)病人納入家庭病床結(jié)算;

8.違反用藥管理規(guī)定，超限定使用范圍及適應(yīng)癥用藥,無指征超療程或超劑量用藥等,藥品收費(fèi)違反有關(guān)規(guī)定的;

9.參保人員出院帶藥超量,帶檢查或治療項目出院的;

10.未建立藥品、醫(yī)用材料進(jìn)銷存臺賬或臺賬不能做到賬賬相符、賬實相符的;醫(yī)保藥品庫、診療目錄庫對照管理混亂的;

11.未按《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等規(guī)定書寫醫(yī)療文書的;

12.乙方提供的票據(jù)、費(fèi)用清單、處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)果及病程記錄等不吻合,或與實際使用情況不一致的;

13.以偽造醫(yī)療文書、財務(wù)票據(jù)或憑證,虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費(fèi)用、串換藥品或診療項目等方式,故意騙取醫(yī)?；鸬?。