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會政辦發(fā)〔2014〕33號
會寧縣人民政府辦公室
關于印發(fā)會寧縣新型農村合作醫(yī)療部分住院
病種分級診療工作實施方案試行的通知
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣直各單位、各直屬事業(yè)機構，各人民團體，駐會各單位：
現(xiàn)將《會寧縣新型農村合作醫(yī)療部分住院病種分級診療工作實施方案（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
會寧縣人民政府辦公室
2014年4月3日
會寧縣新型農村合作醫(yī)療部分住院病種
分級診療工作實施方案（試行）
省衛(wèi)生和計劃生育委員會確定會寧縣為2014年分級診療試點縣。為了確保試點工作順利開展，根據(jù)省衛(wèi)生和計劃生育委員會關于印發(fā)《甘肅省新農合部分住院病種分級診療工作指導意見（試行）》（甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕25號），結合我縣新農合工作運行實際情況，制訂本實施方案。
一、工作目標
通過實行分級診療制度，引導參合農民合理利用衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療機構費用，防止小病大治，減少群眾就醫(yī)負擔，降低新農合基金風險，實現(xiàn) “小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難危重再轉診”的目標。2014年，住院病人縣外就醫(yī)比例控制在12%以下；到2015年，住院病人縣外就醫(yī)比例控制在10%以內，縣內就醫(yī)比例達到90%以上（其中縣級50%左右，鄉(xiāng)級40%左右）。
二、實施范圍
本實施方案適用于全縣參合農民、合管管理機構以及省、市、縣三級衛(wèi)生行政部門核定的新農合定點醫(yī)療機構。
三、工作措施
（一）實行首診醫(yī)師負責制。
首診醫(yī)師負責參合患者的檢查、診斷、治療、會診、轉診等工作，并負有如下義務：
1、根據(jù)初診結果和分級診療制度，告知患者住院政策，引導其合理就診。
2、對需轉院治療的危、急、重癥患者，及時告知轉院程序，按轉診制度執(zhí)行。
（二）分級診療病種及付費標準。
根據(jù)省上確定的縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構部分診療病種及付費標準，結合我縣新農合運行實際情況和各醫(yī)療機構服務能力，確定縣級定點醫(yī)療機構診治病種98種，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心診治病種49種、普通衛(wèi)生院診治病種49種和對應定額付費標準（附件1、2、3）。
（三）實行分級診療范圍內病種按級診治定額付費、越級診治降低比例補償。
（1）病種范圍內患者，只能在縣內相應級別的定點醫(yī)療機構就診。報銷按分級診療病種付費標準補償，對參合患者現(xiàn)場墊付、即時結報。
在外務工、居住、求學的參合人員以及危、急、重癥患者，應在當?shù)赝夅t(yī)療機構就診，三日內向縣合管辦電話登記備案。出院后持在外務工、居住、就讀等證明和其他住院資料，到戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷。補償按分級診療付費標準執(zhí)行。未登記備案、證件不齊全或越級診治的，按本節(jié)第2條規(guī)定補償。
（2）病種范圍內患者越級到省、市、縣級醫(yī)療機構就診、轉診的，報銷辦法參照《新農合實施辦法》中有關普通轉外病人規(guī)定，報銷程序相同，但報銷比例按省、市、縣級別依次降低20%、15%和10%，并且不享受新農合住院最低報銷比例達到50%的保底補償政策。
（四）實行分級診療范圍外病種，縣內醫(yī)療機構優(yōu)先診治制度。
對分級診療制度范圍外的病種，原則上鼓勵參合患者在縣內醫(yī)療機構就診。危、急、重癥患者確需轉外治療的，應三日內補辦縣內縣級醫(yī)療機構出具的轉院審批表。在外務工、居住、求學等不便在縣內就醫(yī)的參合人員，因病住院后，需在三日內向縣合管辦電話登記備案，并需開具在外務工、居住、就讀證明等證件，按《新農合實施辦法》規(guī)定報銷。未登記備案或資料不齊全的，報銷比例降低十個百分點。
（五）實行雙向轉診制度。
各定點醫(yī)療機構對所屬診療范圍內的病種，原則上只可同級轉診，不得向上轉診。對因醫(yī)療條件等原因需要向上轉診的患者，要嚴格執(zhí)行向上轉診制度?；颊卟∏榉€(wěn)定后，上級醫(yī)療機構應及時將病人轉回下級醫(yī)療機構進行康復治療。
（六）實行多元化撥付制度。
各定點醫(yī)療機構要加強醫(yī)療質量和安全，有效控制醫(yī)療費用。對縣內分級診療發(fā)生的費用，縣合管辦對醫(yī)療機構按定額標準撥付，若實際費用達到、超過定額標準，患者按定額標準交納自付費用。若實際費用未達到定額標準，患者按實際發(fā)生費用交納自付費用；醫(yī)療機構超支自負，結余部分留作醫(yī)療機構分級診療病種平衡備用金。醫(yī)療機構對符合分級診療病種規(guī)定的患者，擅自越級轉診的，新農合基金不予撥付，由醫(yī)療機構自行承擔；合理轉診的，轉出醫(yī)療機構承擔該費用的10%。
四、保障措施
（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要加大政策宣傳力度。
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)承擔著新農合政策的宣傳任務。要組織新農合管理小組人員學習分級診療制度，督促村級管理小組人員和鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構對本制度的宣傳，組織村醫(yī)每戶發(fā)放《分級診療病種就診告知書》并簽字備案。對長期居住在縣外的參合農戶，由村級管理小組人員電話通知，記錄備案后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管經辦人員簽字蓋章。備案資料由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦統(tǒng)一交縣合管辦保存。通過廣泛宣傳，確保參合群眾政策知曉率達到100%。對宣傳不到位引起上訪等影響社會穩(wěn)定現(xiàn)象的，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦承擔負責。
（二）各級合管辦加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督和管理。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦要對醫(yī)療機構的診療行為隨時抽查、監(jiān)督，認真初審每月醫(yī)療數(shù)據(jù)信息并建立家庭回訪制度，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構存在病種串換、拒收、推諉重癥患者等違背政策的行為要及時制止，并生成記錄上報縣合管辦?？h合管辦根據(jù)省級新農合平臺補償記錄、鄉(xiāng)鎮(zhèn)上報材料以及“月抽查季考核”結果，對醫(yī)療行為進行跟蹤監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，扣減不合理費用，并要嚴肅追究當事人責任，情節(jié)嚴重的要移交司法機關處理。
（三）做好分級診療績效考核。縣合管辦對各定點醫(yī)療機構分級診療患者的不合理轉診率、就醫(yī)比例、費用實際補償比、平均住院天數(shù)、平均住院費用、藥占比、就診人次、雙向轉診率和群眾滿意度等指標進行實時監(jiān)測，并將結果納入績效考核機制兌現(xiàn)績效工資，確保分級診療工作平穩(wěn)運行。
本方案自發(fā)布之日起實施。
附件：1、縣級醫(yī)療機構分級診療病種及費用標準（中西醫(yī)同病同價）
2、中心衛(wèi)生院（社區(qū)服務中心）分級診療病種及費用標準（中西醫(yī)同病同價）
3、普通衛(wèi)生院分級診療病種及費用標準（中西醫(yī)同病同價）
附件1
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縣級醫(yī)療機構分級診療病種及費用標準 |
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疾病名稱 |
核定標準 |
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