依據(jù)相關(guān)通知，現(xiàn)將我院近期病案首頁檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題通報如下，望各科室切實重視，認(rèn)真學(xué)習(xí)，積極整改。

檢查發(fā)現(xiàn)的共性問題

（一）基本情況信息漏填。大部分是關(guān)于患者住址、郵編、身份

證號、電話號碼、出生日期等方面的信息。在填寫的地址中有部分只到鄉(xiāng)鎮(zhèn)缺乏街道地址門牌號碼等。工作單位及地址常寫“無”，出生日期與身份證號記錄的不相符，且有部分身份證沒有填寫或填寫“不詳”“未帶”的情況，除無身份證號因其他特殊原因無法采集外，住院患者入院時要如實填寫身份證號。通過患者的基本信息可以了解患者的來源地區(qū)，進(jìn)而有助于了解醫(yī)院的服務(wù)半徑。以上信息是出院病人隨訪、統(tǒng)計的重要依據(jù)，不準(zhǔn)確填寫會給以后的隨訪工作造成困難?；颊叩穆殬I(yè)是必填的項目，可以了解患者的職業(yè)分類，但首頁中填寫“其他”的比例較高，使職業(yè)分類失去意義。

（二）主要診斷選擇有誤。主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。我院常見錯誤有六種：一是選擇疾病的臨終狀態(tài)如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷；二是選擇冠心病等“帽子”診斷作為主要診斷，如冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能二級，應(yīng)選擇急性下壁心肌梗死為主要診斷；三是產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等；四是多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷，而不是選擇“腦外傷”“重型顱腦損傷”作為主要診斷；五是轉(zhuǎn)科的病人不考慮疾病的嚴(yán)重程度，一律選擇本?？频募膊∽鳛橹饕\斷；六是腫瘤類疾病主要診斷經(jīng)常選擇錯誤，本次住院僅對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷，很多臨床醫(yī)生依然還是選擇惡性腫瘤作為主要診斷。本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，應(yīng)選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。主要診斷選擇錯誤將造成疾病分類報表、十八種住院重點疾病監(jiān)測指標(biāo)報表及部分病種此均醫(yī)療費用等數(shù)據(jù)失真。

（三）入院病情分類不清。新病案首頁取消了以往存在的“出院轉(zhuǎn)歸”項目，取而代之的是“出院診斷”欄后的4種“入院病情”選擇，這完善了對單病種的評價的管理，但也增加了填寫難度。入院病情選擇主要有四項，分別是：1.有，指對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確；2.臨床未確定，指對應(yīng)本出院診斷在入院時未確定，或入院時該診斷為可疑診斷；3.情況不明，指對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明；4.無，指在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目，例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。數(shù)字 “4”的含義是這種疾病在入院時不存在，也就是這個病在入院后才發(fā)生的，這是醫(yī)療糾紛的隱患，必須給予高度重視。

（四）離院方式標(biāo)識不明。離院方式可以用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況，也可以用于判斷出院轉(zhuǎn)歸情況。填寫錯誤率最高是“非醫(yī)囑離院”，它指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，例如當(dāng)患者的病情未治愈或未經(jīng)治療，但患者或家屬卻要求出院或逃跑，離院方式應(yīng)選擇“非醫(yī)囑離院”。

（五）手術(shù)及操作欄目信息有誤或漏填。存在漏填操作名稱、主要手術(shù)選擇錯誤、漏填麻醉方式和麻醉醫(yī)生、漏填切口愈合等級以及手術(shù)級別填寫不規(guī)范等五各方面的問題。一是主要手術(shù)選擇錯誤，主要是有些醫(yī)生直接按照時間順序填寫手術(shù)和操作，沒有主要手術(shù)的概念。二是新版本首頁雖然增加了操作名稱，但很多臨床醫(yī)生經(jīng)常忽略不填有些治療性操作，如胸穿腰穿中心靜脈穿刺等。三是新版本首頁增加了麻醉方式和麻醉醫(yī)師，醫(yī)生經(jīng)常漏填或填寫的麻醉方式及術(shù)者姓名與手術(shù)記錄及麻醉記錄單不一致。四是切口愈合等級填寫隨意，沒有0類切口及愈合等級“其他”的概念，0切口指有手術(shù)但體表無切口，即經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)；愈合等級“其他”指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線，出院時切口愈合情況不確定。五是手術(shù)級別的填寫不規(guī)范，存在同一手術(shù)出現(xiàn)不同手術(shù)級別的情況，手術(shù)級別的準(zhǔn)確填寫可以為醫(yī)院加強(qiáng)手術(shù)分級管理提供的數(shù)據(jù)來源。

（六）損傷與中毒的外部原因填寫不明確。損傷與中毒的外部原因未填寫或填寫較籠統(tǒng)，均為“摔傷”或“車禍”，造成編碼人員無法按實際情況進(jìn)行編碼。

（七）是否有出院31天內(nèi)再住院計劃。是否有出院31天再住院計劃的填寫，是統(tǒng)計非計劃重返率時需要參考的一項重要指標(biāo)，同時也是醫(yī)院醫(yī)療水平的體現(xiàn)。如果填寫了“2”有31天內(nèi)再住院的計劃，應(yīng)同時填寫好入院目的。

(八)病理診斷無標(biāo)號。病理號有空缺，不方便以后查找病理診斷相關(guān)原始資料。

自通知之日起，一周后若仍有上述錯誤，則按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。

醫(yī)務(wù)部  質(zhì)控科

二0一八年四月十六日