關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策

解讀（宣傳）材料

 1、 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，是指由政府主辦，以家庭常住人口戶籍繳費(fèi)和政府給予適當(dāng)補(bǔ)助相結(jié)合，參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的制度。         

    2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持醫(yī)療保障水平與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，政府補(bǔ)助與居民個(gè)人自愿繳費(fèi)相結(jié)合，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則。

    3、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保按年度參保繳費(fèi)，正常參保繳費(fèi)期為每年第四季度，2014年起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以戶為單位到戶口所在社區(qū)參保，在校學(xué)生不再以學(xué)校為單位參保。實(shí)行按戶參保后，各參保對(duì)象的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。18周歲以下的人員按學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，超過18周歲的人員，提供學(xué)生證或在校學(xué)生證明后按學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，否則按普通居民標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。參保居民于每年9月1日至12月20日一次性繳清下年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從下年度元月起享受待遇；參保居民因特殊原因，未在正常參保繳費(fèi)期內(nèi)續(xù)保繳費(fèi)的，中斷繳費(fèi)不滿3個(gè)月的自繳費(fèi)之日起享受繳費(fèi)年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇；中斷繳費(fèi)滿3個(gè)月后再次參保繳費(fèi)的，按重新參保人員對(duì)待，滿3個(gè)月后享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇；新生嬰兒要及時(shí)參保繳費(fèi)，如果其母親已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)隨其母親參保并補(bǔ)繳費(fèi)，自出生之日起享受繳費(fèi)年度的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    4、城鎮(zhèn)居民于每年第四季度到戶籍所在地的社區(qū)進(jìn)行參保、續(xù)保手續(xù)辦理。普通居民新參保需提供戶口本原件、復(fù)印件、近期免冠一寸彩色照片一張。（注：特殊群體參保登記，同時(shí)需提供特殊群體人員相關(guān)證明材料(如:殘疾證、低保證）原件、復(fù)印件），并填寫城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表。續(xù)保人員只需提供戶口本或身份證原件，不再填寫參保登記表。

    5、從2012年起，城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每年80元，大中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）、中小學(xué)校及幼兒園等各類學(xué)校學(xué)生幼兒個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年40元，城鎮(zhèn)低保人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年20元。民政部門認(rèn)定的一、二類低保人員的個(gè)人繳費(fèi)部分由縣區(qū)部門負(fù)責(zé)從醫(yī)療救助資金中代繳。

6、2014年各級(jí)財(cái)政對(duì)普通居民補(bǔ)助增加到每人每年320元，其中，中央財(cái)政增加到每人每年220元，省級(jí)財(cái)政增加到每人每年70元，市財(cái)政給白銀、平川每人每年補(bǔ)助10元，白銀、平川區(qū)財(cái)政每人每年補(bǔ)助20元。

    7、規(guī)范轉(zhuǎn)外就醫(yī)行為。各定點(diǎn)醫(yī)院要認(rèn)真落實(shí)逐級(jí)轉(zhuǎn)院制度，正確引導(dǎo)患者就近就地就醫(yī)。對(duì)確應(yīng)診療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)施所限需要轉(zhuǎn)院的，診斷醫(yī)院應(yīng)出具轉(zhuǎn)院證明。每個(gè)縣區(qū)最多可確定2家定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)院的確診工作，沒有轉(zhuǎn)院資質(zhì)的醫(yī)院不得出具轉(zhuǎn)院證明。參保人員憑轉(zhuǎn)院證明轉(zhuǎn)到市以外醫(yī)院住院治療，起付線標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為700元，報(bào)銷比例為75%。無轉(zhuǎn)院證明，或本人要求轉(zhuǎn)院的起付線標(biāo)準(zhǔn)為700元，報(bào)銷比例下調(diào)為65%。

8、降低住院起付線。一級(jí)醫(yī)院100元，二級(jí)醫(yī)院300元，三級(jí)醫(yī)院700元。

9、提高住院報(bào)銷比例。一級(jí)醫(yī)院85%，二級(jí)醫(yī)院80%，三級(jí)醫(yī)院75%。綜合報(bào)銷比例（即實(shí)際報(bào)銷金額占住院醫(yī)療費(fèi)總額（其中不含起付線費(fèi)用）的比例，低于50%的，按住院醫(yī)療費(fèi)總額扣除起付線費(fèi)用后50%的比例報(bào)銷。

    10、科學(xué)使用“三個(gè)目錄”。鼓勵(lì)使用甲類藥品，控制使用乙類藥品，一般不使用自費(fèi)藥品。

11、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)，在一個(gè)自然年度內(nèi)每人每年實(shí)際報(bào)銷累計(jì)不超過5萬元。

12、城鎮(zhèn)居民參保人員基本醫(yī)療報(bào)銷后單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)（5000元）的，承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)給予大病保險(xiǎn)費(fèi)用的補(bǔ)償;單次住院合規(guī)的自負(fù)費(fèi)用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在結(jié)算年度末一次合并按分段報(bào)銷、逐級(jí)遞增規(guī)定給予一次性補(bǔ)償。補(bǔ)償基數(shù)0-1萬元（含1萬元）報(bào)銷50%；1-2萬元（含2萬元）報(bào)銷55%；2-5萬元（含5萬元）報(bào)銷60%；5萬元以上報(bào)銷65%。引導(dǎo)城鎮(zhèn)居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對(duì)在市級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按照市、縣級(jí)在規(guī)定報(bào)銷比例基礎(chǔ)上分別提高5%和10%比例進(jìn)行補(bǔ)償。報(bào)銷額度上不封頂。
    13、城鎮(zhèn)居民在無法開展及時(shí)結(jié)報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或異地就醫(yī)，按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保轉(zhuǎn)診規(guī)定辦理，住院費(fèi)用由個(gè)人先行全額結(jié)算，再按照“基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助”流程依次報(bào)銷補(bǔ)償，報(bào)銷補(bǔ)償總額不得超過參保患者住院總費(fèi)用。

    14、參保人員到定點(diǎn)社區(qū)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)W校定點(diǎn)衛(wèi)生室就診，所發(fā)生的符合“三個(gè)目錄”報(bào)銷范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)，每戶家庭每年累計(jì)報(bào)銷人均不超過30元。糖尿病、高血壓、肝病患者單獨(dú)核算，每人每年累計(jì)報(bào)銷不超過300元。在校學(xué)生、幼兒按學(xué)校、幼兒園單獨(dú)核算，年累計(jì)報(bào)銷人均不超過20元。

（一）15、參保人員到定點(diǎn)社區(qū)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由個(gè)人與門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)清；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月或季結(jié)算。

（一）    16、參保人員住院分娩所發(fā)生的符合“三個(gè)目錄”的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額結(jié)算。標(biāo)準(zhǔn)為：正常分娩一級(jí)醫(yī)院600元，二級(jí)醫(yī)院1050元，三級(jí)醫(yī)院1150元；剖腹產(chǎn)二級(jí)醫(yī)院2770元，三級(jí)醫(yī)院2940元。

（一）    17、下列情形不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

    （1）、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

    （2）、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的

    （3）、在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；

   （4）、因交通肇事及醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；

   （5）、因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成的；

   （6）、因酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒、性傳播疾病治療的等；

   （7）、因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的；|
    （8）、各類器官、組織移植的器官源和組織源;

   （9）、國(guó)家和省市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不予支付費(fèi)用情形。

            白銀市平川區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局宣
                        2015年2月25日