為了進(jìn)一步減輕農(nóng)村重大疾病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《甘肅省農(nóng)村重大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實(shí)施方案（試行）》要求，調(diào)整和擴(kuò)大我市農(nóng)村重大疾病保障范圍，進(jìn)一步提高保障水平，結(jié)合我市新農(nóng)合運(yùn)行實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、病種范圍

繼續(xù)保留兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、兒童腦癱、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等19種重大疾病病種，新增惡性淋巴瘤、多器官功能障礙綜合征(MODS)等31種重大疾病病種，使全市新農(nóng)合農(nóng)村重大疾病病種達(dá)到50種（見附件1）。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

省衛(wèi)生計(jì)生委確定省級定點(diǎn)救治醫(yī)院。市衛(wèi)生計(jì)生委根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍、技術(shù)準(zhǔn)入及實(shí)際收治能力，擇優(yōu)選擇服務(wù)能力強(qiáng)、診治條件好、技術(shù)水平高的市級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重大疾病定點(diǎn)救治醫(yī)院，確保重大疾病患者的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。各縣區(qū)合管辦要與確定的重大疾病定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后開展補(bǔ)償工作。

參合重大疾病患者可就近選擇三級及以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。在省外三級及以上醫(yī)院（須為當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院）、省內(nèi)參合地以外地區(qū)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院治療時(shí)，必須嚴(yán)格履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。省外三級及以上醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)參照省級定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行，省內(nèi)參合地以外醫(yī)院參照該醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別執(zhí)行。

三、限額標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

省、市級定點(diǎn)救治醫(yī)院執(zhí)行省級限價(jià)及支付標(biāo)準(zhǔn)（最高限額標(biāo)準(zhǔn)包括住院費(fèi)用和門診費(fèi)用）。

重大疾病患者在省級定點(diǎn)醫(yī)院治療的，定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行省級相關(guān)規(guī)定的，醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償辦法及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按照省衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定執(zhí)行；否則按新農(nóng)合正常報(bào)銷政策執(zhí)行。

參合患者在市內(nèi)市級定點(diǎn)救治醫(yī)院，且定點(diǎn)醫(yī)院依據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑或臨床診療規(guī)范救治的患者所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，在限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，每例重大疾病實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，新農(nóng)合基金市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照70%的比例補(bǔ)償（不計(jì)起付線）。重大疾病患者限額按比例補(bǔ)償時(shí)，不受新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄與診療項(xiàng)目目錄限制，且不計(jì)入患者當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計(jì)算基數(shù)。

四、診治結(jié)算程序

（一）確診入院。確診為重大疾病的患者入院時(shí)須持有新農(nóng)合“一卡通”、本人身份證（戶口簿）原件，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登錄新農(nóng)合省級信息平臺(tái)（以下簡稱省級平臺(tái)）核實(shí)身份無誤后，即可在省級平臺(tái)為患者辦理入院手續(xù)，入院時(shí)免收押金?；颊咴趨⒑峡h區(qū)以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)后，其所屬參合縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)對省級平臺(tái)自動(dòng)生成的轉(zhuǎn)診申請進(jìn)行確認(rèn)和備案?；颊呷朐和ㄖ獑我獦?biāo)注“新農(nóng)合重大疾病”，按重大疾病類別進(jìn)行管理。

（二）治療規(guī)范。列入新農(nóng)合重大疾病保障病種范圍的患者，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)不受新農(nóng)合用藥目錄和診療目錄的限制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中要嚴(yán)格按照原衛(wèi)生部頒布的相關(guān)疾病臨床路徑和診療規(guī)范實(shí)施治療，在最高限額內(nèi)完成規(guī)范化治療要求的療程和各項(xiàng)治療內(nèi)容。

（三）就診轉(zhuǎn)診。嚴(yán)格執(zhí)行分級診療和農(nóng)村重大疾病救治相關(guān)規(guī)定，被確診為農(nóng)村重大疾病患者，原則上應(yīng)在參合地具備治療能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于無能力救治的重大疾病患者、治療過程中發(fā)生路徑變異需要轉(zhuǎn)院的患者、需要?？茖２≈委煹幕颊?，應(yīng)向患者出具診斷證明，經(jīng)患者所屬新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就治。首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中，對本級不能完成的治療項(xiàng)目要預(yù)留相應(yīng)的費(fèi)用，便于上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后續(xù)治療，轉(zhuǎn)診病例在首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不得超過該病種本級最高限額的50%。上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將已在本院完成主要治療、病情允許轉(zhuǎn)至下級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)至下級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療，并預(yù)留不少于該病種本級最高限額20%治療費(fèi)用，便于下級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成后續(xù)治療。

（四）結(jié)算。患者實(shí)際發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用未超過最高限額的，其醫(yī)藥費(fèi)用按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用計(jì)算，實(shí)際發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用高于最高限額的，其醫(yī)藥費(fèi)用按照最高限額計(jì)算（超出部分全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)）?；颊叱鲈簳r(shí)，僅支付除新農(nóng)合報(bào)銷、商業(yè)大病保險(xiǎn)理賠及民政救助后的自付部分費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為患者提供新農(nóng)合補(bǔ)償、商業(yè)大病保險(xiǎn)與民政救助補(bǔ)助等“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

（五）基金撥付。各新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的農(nóng)村重大疾病服務(wù)協(xié)議，及時(shí)結(jié)算重大疾病醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月5日前，匯總上月農(nóng)村重大疾病患者補(bǔ)償信息，填寫《甘肅省農(nóng)村重大疾病新農(nóng)合補(bǔ)償月匯總表》，并將《匯總表》和墊付的參合農(nóng)民上月重大疾病結(jié)算相關(guān)材料（①患者本人身份證、戶口本、“一卡通”復(fù)印件②甘肅省農(nóng)村重大疾病新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算單③出院證明④醫(yī)藥費(fèi)用清單⑤住院發(fā)票⑥病歷復(fù)印件⑦財(cái)務(wù)往來收據(jù)⑧患者入院時(shí)免交押金，出院時(shí)僅支付商業(yè)保險(xiǎn)理賠補(bǔ)償和民政救助后的自付部分費(fèi)用⑨其他應(yīng)提供的有關(guān)資料由各縣區(qū)在服務(wù)協(xié)議中具體說明）送達(dá)患者參合縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。各縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算申請資料后，在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，并按照新農(nóng)合支付政策標(biāo)準(zhǔn)，最遲于次月15日前向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付上月審核過的應(yīng)支付補(bǔ)償費(fèi)用。若有扣除的不合理費(fèi)用，各縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明。

五、組織管理

（一）加強(qiáng)協(xié)調(diào)。各縣區(qū)要加強(qiáng)對基金管理和使用情況的監(jiān)督檢查，每月定時(shí)審核撥付農(nóng)村重大疾病補(bǔ)償資金。衛(wèi)生（計(jì)生）行政部門要把農(nóng)村重大疾病保障工作作為新農(nóng)合支付方式改革的重要內(nèi)容，積極配合分級診療推行單病種付費(fèi)和床日付費(fèi)管理改革，有效提高新農(nóng)合基金的使用效率，保證基金運(yùn)行安全。民政部門要充分發(fā)揮醫(yī)療救助主管部門的職能作用，做好農(nóng)村困難家庭患者的醫(yī)療救助工作。大病商業(yè)保險(xiǎn)開展后，商業(yè)保險(xiǎn)部門要積極跟進(jìn)，及時(shí)做好大病理賠兌付工作，發(fā)揮保障制度整體合力。各商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、民政部門要在各級重大疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口，為大病患者提供切實(shí)便捷的“一站式”服務(wù)。

（二）強(qiáng)化監(jiān)管。實(shí)施農(nóng)村重大疾病保障是減輕農(nóng)民大病負(fù)擔(dān)的重要舉措，各縣區(qū)要高度重視，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，依托省級平臺(tái)，全面落實(shí)農(nóng)村重大疾病診療的網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)在線監(jiān)督管理。嚴(yán)格查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收、推諉農(nóng)村重大疾病患者，串換農(nóng)村重大疾病范圍病種、虛假升級治療等套取新農(nóng)合基金的行為。對既無相應(yīng)病種診療能力又不及時(shí)上轉(zhuǎn)病人，導(dǎo)致病人重復(fù)住院或延誤治療者，由初治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)首次診療的全部費(fèi)用，并視情形追究相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的責(zé)任。

（三）規(guī)范服務(wù)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格審查確認(rèn)患者身份及是否符合大病范圍，落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對確診大病患者要主動(dòng)宣傳新農(nóng)合相關(guān)政策，正確引導(dǎo)患者就近及時(shí)就醫(yī)。要按照原衛(wèi)生部頒布的相關(guān)疾病臨床路徑和臨床診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)實(shí)施治療。對路徑變異情況要隨時(shí)記錄、分析研究、加強(qiáng)治療，確保醫(yī)療質(zhì)量和就醫(yī)安全。嚴(yán)禁以門診交付、院外購藥、另付專家手術(shù)費(fèi)等方式轉(zhuǎn)移農(nóng)村重大疾病住院收費(fèi)項(xiàng)目，力爭使農(nóng)村重大疾病患者實(shí)際補(bǔ)償比例達(dá)到70%以上。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把列入農(nóng)村重大疾病保障的病種按臨床路徑管理，科學(xué)、規(guī)范進(jìn)行治療，嚴(yán)格控制平均住院日和例均住院費(fèi)用，對路徑變異情況及時(shí)跟進(jìn)治療，積極開展“雙向轉(zhuǎn)診”工作，切實(shí)減輕參合農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（四）加大宣傳。各縣區(qū)要廣泛宣傳、告知參合農(nóng)民重大疾病范圍、定點(diǎn)救治醫(yī)院、管理及相關(guān)補(bǔ)償政策，積極引導(dǎo)大病患者到定點(diǎn)救治醫(yī)院就診，嚴(yán)格落實(shí)轉(zhuǎn)診制度；各縣區(qū)合管辦要及時(shí)撥付定點(diǎn)救治醫(yī)院的墊付資金，做好補(bǔ)償數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析工作，按季度上報(bào)農(nóng)村重大疾病補(bǔ)償情況報(bào)表。