分級診療制度是新醫(yī)改以來推行的一項重大制度，可以合理配置醫(yī)療資源，促進(jìn)

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制

度的重要內(nèi)容。我國“十三五”時期深化醫(yī)改的重要方向是通過DRG為主的支付方式改

革重塑正向激勵機制，激發(fā)醫(yī)療服務(wù)體系的內(nèi)生動力，自主改變醫(yī)生和患者的行為。甘肅

省分級診療制度自2014年試點以來，經(jīng)過艱苦發(fā)展，從局部試點到全面實施，從模式確

立到精準(zhǔn)化管理，從流程再造到成果鞏固，目前，已經(jīng)形成了自己明顯的特色。通過分級

分工分病種+醫(yī)保杠桿撬動的手段，百姓就醫(yī)和醫(yī)生行醫(yī)新秩序基本建立。但是，長期以

來由于評價方式的局限性，未能全面反映制度實施的成效。2018年6月11日，甘肅省人

民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)甘肅省進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案

的通知》提出，探索開展付費總額控制與DRGs相結(jié)合的付費方式改革試點，標(biāo)志著DRG

的改革開始在甘肅落地。同年，甘肅省衛(wèi)生健康委統(tǒng)計信息中心成立了DRG課題組，依托甘肅省全民健康大數(shù)據(jù)平臺，開始探索性研究DRG在甘肅分級診療中的新應(yīng)用，通過病種將DRG應(yīng)用到分級診療制度的評價中，為分級診療制度的實施提供了新的監(jiān)管方式。1  DRG與甘肅分級診療制度的關(guān)系

1.1均以病種管理為基礎(chǔ)。甘肅省的分級診療采取以病種為突破口，力求實現(xiàn)患者有序就醫(yī)。在分級診療制度推行的5年里，充分考慮醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力發(fā)展不均衡的現(xiàn)實情況，實行病種的動態(tài)管理。由各市州衛(wèi)生計生委成立專門的分級診療病種評價專家委員會，對所轄下的醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力進(jìn)行合理評估，確定其目前可以診療的病種數(shù)量。病種的動態(tài)管理為我省分級診療制度的落地和細(xì)化醫(yī)療機構(gòu)功能定位提供了突破口，是我省實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的主要抓手。DRG作為國際公認(rèn)的按疾病診斷相關(guān)分組手段，在很多領(lǐng)域取得了矚目的成就，是一種科學(xué)有效的疾病分組分類工具。DRG和分級診療制度都是從疾病診斷入手，追求疾病的科學(xué)分類，通過對病種的精細(xì)化管理，實現(xiàn)對患者、醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)藥乃至于醫(yī)保的精細(xì)化管理。

1.2產(chǎn)生的結(jié)果有相似性。從分級診療制度實施以來，一直到DRG改革試點開始，甘肅省根據(jù)實際工作需要，出臺了《甘肅省新農(nóng)合分級診療縣級醫(yī)療機構(gòu)新增病種目錄的通知》和《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種》等一系列病種管理的制度?！陡拭C省進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》的實施，和甘肅省、市、縣、鄉(xiāng)分級診療病種全部實行按病種付費，標(biāo)志著甘肅省病種管理制度正式確立。病種管理應(yīng)用到疾病診療的實踐中，是醫(yī)務(wù)人員服務(wù)方式轉(zhuǎn)變的重要標(biāo)志，是規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為的基石，是分級診療病種臨床路徑管理的前提條件，是衛(wèi)生事業(yè)管理方式轉(zhuǎn)變的重要標(biāo)志，也是專業(yè)化和精細(xì)化管理的起點。病種管理突破了行政區(qū)域的局限，增加了不同地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)的可比性，為更大范圍內(nèi)實現(xiàn)同質(zhì)同價醫(yī)療服務(wù)的推廣提供了可能。其重要的意義在于將導(dǎo)致衛(wèi)生事業(yè)管理模式的轉(zhuǎn)變，對衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的行政管理提出了更加專業(yè)的要求。

1.3疾病分類的方式不同。甘肅省分級診療制度的疾病分類和醫(yī)療機構(gòu)的功能定位緊密結(jié)合，從省級層面和市級層面成立分級診療病種評價專家委員會，通過多輪次的專家咨詢，以專家的決策為主。充分考慮各市州和各縣區(qū)的差異性，將政策的強制性和靈活性進(jìn)行有效的統(tǒng)一。DRG是以病人的個體特征，如性別、年齡等以及住院期間所接受的治療措施為基礎(chǔ)的病例組合分類方案，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)的強度，給每類疾病制定客觀指標(biāo)，實現(xiàn)疾病的分類，分類的結(jié)果更加客觀。在我國DRG的良性發(fā)展客觀要求對分組器進(jìn)行本土化，專家的決策主要體現(xiàn)在分組器本土化和對特殊病例的分組結(jié)果的調(diào)整，是計算機決策和專家決策的有機結(jié)合。

1.4在醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革中的地位不同。分級診療是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要內(nèi)容，在“十二五”期間提出了分級診療的概念，十三五規(guī)劃將分級診療作為了醫(yī)改的首要任務(wù)，分級診療制度是關(guān)系我國醫(yī)改成敗的重要制度。而DRG是一種經(jīng)過國內(nèi)外實踐證明有效的醫(yī)保支付方式改革的主要手段，在控制醫(yī)療費用的增長和醫(yī)院的績效考核等多個方面進(jìn)行廣泛應(yīng)用的管理工具。在我國醫(yī)改政策頂層的設(shè)計中同時也制定了多種制度，保障分級診療制度的落地，如建立科學(xué)有效的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和高效運行的全民醫(yī)療保障制度等重點醫(yī)改任務(wù)，對分級診療制度的實施起到了明顯的支撐作用。每種制度都有科學(xué)的實現(xiàn)路徑和強有力的抓手，“十三五”醫(yī)改中全面深化醫(yī)保支付方式改革，明確將DRG作為醫(yī)保支付方式改革的主要手段。DRG支付方式的改革是為了支持分級診療制度的落實，與按人頭付費、按床日付費等改革措施一樣，致力于建立科學(xué)合理的就醫(yī)秩序；與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等改革措施一樣，致力于分級診療制度的落地。

2  DRG應(yīng)用于分級診療制度評價的優(yōu)勢

2.1實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)學(xué)科建設(shè)工作成效評價。為促進(jìn)全省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均衡發(fā)展，提升“兩州一縣”和深度貧困縣基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，加強貧困縣縣級醫(yī)院急需關(guān)鍵薄弱學(xué)科建設(shè)，確保90%左右的常見病、多發(fā)病留在縣域內(nèi)就診，甘肅省從設(shè)施設(shè)備配置、專科人才培養(yǎng)、技術(shù)水平提升、信息化建設(shè)等多個方面，加強基層醫(yī)療機構(gòu)的學(xué)科建設(shè)。學(xué)科建設(shè)的成效本身涵蓋了衛(wèi)生工作的多個領(lǐng)域，對于其建設(shè)成效的評價是比較復(fù)雜的工作，科學(xué)地進(jìn)行評價對考核工作提出的新挑戰(zhàn)。將DRG應(yīng)用于分級診療制度評價可以科學(xué)評價區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)學(xué)科建設(shè)工作的成效。重點?？萍氨∪鯇W(xué)科建設(shè)工作是一項比較復(fù)雜的工作，實踐中很難找到客觀的評價手段和評價指標(biāo)對其成效進(jìn)行科學(xué)評價。DRG可以對區(qū)域間和醫(yī)療機構(gòu)間學(xué)科建設(shè)的完整性和發(fā)展的平衡性進(jìn)行科學(xué)評價。

2.2提高病種動態(tài)管理的科學(xué)性。病種管理的基礎(chǔ)首先是對疾病的科學(xué)分類，甘肅省分級診療對疾病實行省級醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)50+n種疑難危重疾病，市級醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)150+n種常見大病，縣級醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)250+n種常見多發(fā)病，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)50+n種常見普通病病種分類和管理模式，各地依據(jù)自身的實際情況對病種進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。將DRG應(yīng)用于分級診療制度評價可以對我省病種動態(tài)管理的成效進(jìn)行科學(xué)界定，為病種的遴選提供方向和依據(jù)，在病種的遴選過程中將計算機決策和專家的經(jīng)驗決策進(jìn)行有機結(jié)合。

2.3量化分級診療制度成效。傳統(tǒng)意義上分級診療制度實施效果的評價，多數(shù)都是集中在出入院人次、住院天數(shù)和住院費用等傳統(tǒng)指標(biāo)的評價。DRG應(yīng)用于分級診療制度評價可以量化不同地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的履職結(jié)果，量化各級各類醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)成效和對分級診療制度的落實程度，實現(xiàn)分級診療病種的精準(zhǔn)管理。DRG應(yīng)用到分級診療制度的評價中，可以實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的量化評價，不僅是通過人次數(shù)來評價醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的工作量，還通過標(biāo)準(zhǔn)化的總權(quán)重，實現(xiàn)工作負(fù)擔(dān)的量化評價。DRG應(yīng)用到分級診療制度的評價中，可以對醫(yī)療服務(wù)的難易程度進(jìn)行科學(xué)區(qū)分，彌補工作量評價的片面性；同時，通過時間和費用兩個維度的綜合評價，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)效率的有效監(jiān)管。

2.4形成對臨床路徑的有效補充。臨床路徑對于醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化發(fā)展有積極的促進(jìn)作用，同時在一定程度上預(yù)防由于支付方式改革帶來的“醫(yī)療不足”的隱患，保障不同醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量。近幾年，國家一直努力推進(jìn)臨床路徑的相關(guān)工作，不斷完善我國的臨床路徑的體系，目前已經(jīng)印發(fā)了千余個臨床路徑規(guī)范，基本可以滿足臨床常見、多發(fā)疾病全覆蓋及臨床診療需要。為進(jìn)一步規(guī)范我省醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，甘肅省衛(wèi)生健康委組織省級各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心，制定完善了省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)分級診療病種臨床路徑。《關(guān)于完善甘肅省分級診療病種臨床路徑的通知》明確指出：各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要逐步建立以醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)、醫(yī)療費用控制等為主要內(nèi)容的綜合評估機制，完善分級診療病種臨床診療工作的績效考核制度。DRG應(yīng)用于分級診療制度評價首先是對臨床路徑的有效補充，臨床路徑的主要缺陷在于患者病情的多樣性和不確定性，病例的入組容易受到多種因素的干擾；現(xiàn)階段DRG可以作為臨床路徑的輔助手段，對臨床路徑變異病例進(jìn)行跟蹤，實現(xiàn)對分級診療病種的質(zhì)量管理。其次，DRG完全可以滿足我省分級診療病種臨床路徑對醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)、醫(yī)療費用控制等方面的評價要求。

2.5醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效評價的重要手段。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目標(biāo)不是大醫(yī)院之間的“強強聯(lián)合”，而是大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的深度資源整合和重組，其目標(biāo)是為了提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的作用真正得到發(fā)揮，助力分級診療制度的落地。不論是緊密型醫(yī)聯(lián)體，還是松散型醫(yī)聯(lián)體都與單家醫(yī)院的運行和管理有明顯的差異；醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的不斷深入，急需一種新的管理方式來適應(yīng)這種新的變化。特別是對于包含基層的醫(yī)聯(lián)體，應(yīng)同時考慮到大醫(yī)院和基層衛(wèi)生服務(wù)的特點，包括醫(yī)療機構(gòu)和就診患者等多個方面的特點，尋求標(biāo)準(zhǔn)化的評價方式，成為提高管理效率的必然需求。DRG應(yīng)用于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的評價可以克服很多方面異質(zhì)性的問題，使得評價工作有抓手，評價結(jié)果有說服力。

分析結(jié)果顯示，2018年甘肅省出院病人的病例涵蓋了CN-DRG分組方案（CC2015版）的全部診斷類別，分級診療制度的相關(guān)病種覆蓋了25個CN-DRG分組方案（CC2015版）的主要診斷類別，甘肅省醫(yī)療機構(gòu)的學(xué)科發(fā)展基本比較均衡，可以支持分級診療制度的良性發(fā)展。

2018年甘肅省出院患者的病例合計覆蓋809個DRG組，病種覆蓋率91.72%；分級診療制度規(guī)定的500個病種覆蓋了666個DRG組，病種覆蓋率為75.51%。分級診療病種可以解決我省99.25%住院患者的就醫(yī)需求。目前，甘肅省分級診療制度規(guī)定的500個病種完全可以滿足老百姓就醫(yī)需求，省級層面分級診療制度病種設(shè)計科學(xué)合理。同時，甘肅省分級診療制度主要覆蓋的是技術(shù)難度較低的住院患者，而且有較好的穩(wěn)定性，病例發(fā)生變異的情況比較少見，與甘肅省分級診療制度設(shè)計的初衷完全吻合。

綜上所述，以甘肅省健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，將DRG應(yīng)用到分級診療制度的評價中，符合甘肅省分級診療制度的模式，為推進(jìn)甘肅省分級診療制度的建設(shè)提供強有力的支撐。將DRG應(yīng)用到分級診療制度實施效果的評價中，是對分級診療臨床路徑制度的有效補充，有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高和監(jiān)管。也可對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效、雙向轉(zhuǎn)診等多項分級診療制度的配套措施的實施效果進(jìn)行跟蹤和評價。將DRG應(yīng)用到分級診療制度實施效果的評價中，也有利于衛(wèi)生行政部門管理方式的轉(zhuǎn)變，為精準(zhǔn)化管理提供有力抓手?？傊?，甘肅省DRG改革試點工作也應(yīng)該充分考慮分級診療的基礎(chǔ)和成果，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)入手，以解決常見病、多發(fā)病為主線，加強臨床路徑推廣和診療指南的應(yīng)用，致力于標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)的探索和研究。